Gerecht in kort geding: Geen bewijs uitsluiting, uitlegging dekking ziektekosten

Samenvatting:

Ziektekostenverzekeraar beroept zich op uitsluitingsclausule wegens pre-existente gezondheidsklachten, waarvoor geen bewijs is overgelegd. Ook weigert verzekeraar dekking voor ziekenhuisopname buiten Sint Maarten. De passage “In-hospital Room & Board; Daily Room & Board (Local) US$ 262.90” en: “In-Hospital Medical Expenses Total Policy Limit (Inclusive)” impliceert niet de uitlegging van gedaagde, dat alleen dekking op St. Maarten bestaat. In redelijkheid kan niet van de verzekerde worden verwacht dat deze de dekking waarop hij recht heeft kan begrijpen door polissen te vergelijken. De kort geding rechter gaat vooralsnog uit van de voor de verzekeraar gunstige uitleg dat de vermelding ‘local’ niet alleen slaat op het maximaal lokaal te vergoeden tarief maar ook elders.

Instantie Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten
Datum uitspraak 02-10-2018
Datum publicatie 04-10-2018
Zaaknummer SXM201801056 / KG00229/2018
Rechtsgebieden Civiel recht
Bijzondere kenmerken Eerste aanleg – enkelvoudig
Kort geding
Inhoudsindicatie
Ziektekostenverzekeraar beroept zich op uitsluitingsclausule wegens pre-existente gezondheidsklachten. Tevens weigert verzekeraar dekking voor ziekenhuisopname buiten Sint Maarten. Voorshands geen bewijs overgelegd dat de uitsluiting voor pre-existente klachten werd bedongen. De bewoordingen van de polis laten niet de conclusie toe dat dekking voor behandeling buiten Sint Maarten niet is meeverzekerd.
Vindplaatsen Rechtspraak.nl

Verrijkte uitspraak
Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN SINT MAARTEN
Zaaknummer: SXM201801056 / KG00229/2018
Datum: 2 oktober 2018

VONNIS IN KORT GEDING

In de zaak van:

[eiser]
wonende te Sint Maarten,
-eiser-,
gemachtigde: de advocaat mr. P. BRUNS

tegen

NATIONAL GENERAL INSURANCE CORPORATION N.V. HODN NAGICO ,
gevestigd te Sint Maarten,
-gedaagde-,
gemachtigde: de advocaat mr. C. van HEES

1 Het verloop van het kort geding
1. 1 Het verloop van het kort geding blijkt uit het inleidende verzoekschrift van 10 augustus 2018 met producties. Elk van partijen heeft het gerecht producties doen toekomen.

1.2 Op 18 september 2018 heeft de mondelinge behandeling van het verzoek in kort geding plaatsgevonden. Partijen zijn in persoon verschenen. Op heden is vonnis bepaald.

2 Het geschil in kort geding
2.1 Eiser stelt als volgt, samengevat weergegeven. Hij heeft op 27 maart 2018 bij gedaagde een ziektekostenpolis afgesloten. Eiser lijdt aan ernstige gezondheidsklachten, te weten osteonecrosis, waardoor zijn onderkaak verregaand wordt aangetast. De ziekte is levensbedreigend. Op Sint Maarten is behandeling niet mogelijk. Gedaagde weigert echter dekking, met een beroep op een uitsluiting die zou zijn overeen gekomen voor medische klachten die het gevolg zouden zijn van tongkanker waaraan eiser eerder leed. Eiser ontkent dat partijen een zodanige uitsluiting zouden zijn overeen gekomen. Eiser is voor medische behandeling naar Nederland gegaan. Dit heeft hij uit eigen zak moeten betalen. Eiser wenst in de Verenigde Staten bij een kliniek een second opinion in te winnen. Eiser stelt op grond van het voorgaande een spoedeisend belang te hebben bij na te melden vordering.
2.2 Eiser vordert – na eisvermindering – veroordeling van gedaagde, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
1) om de tot op heden door eiser gemaakte medische kosten te vergoeden overeenkomstig de verzekeringsovereenkomst, op straffe van een dwangsom van US$ 1.000,– per dag dat gedaagde daarmee in gebreke blijft;
2) om vanaf de datum vonnis dekking te bieden voor de overeen gekomen medische behandeling;
3) om een voorschot aan hem te betalen van US$ 5.000,–;
4) althans om een voorziening te treffen die de rechter geraden acht;
5) met veroordeling van gedaagde in de kosten van het geding.

2.3 Gedaagde voert gemotiveerd verweer dat als volgt wordt samengevat. Eiser heeft blijkens het door hem ingevulde aanvraagformulier aan tongkanker geleden. Bij brief van 16 maart 2018 heeft gedaagde aan eiser medegedeeld dat hij een pre-existente medische conditie had en dat alle daaraan gerelateerde risico’s, complicaties en medicaties niet verzekerd zijn. Op 27 maart 2018 is door partijen een verzekeringsovereenkomst getekend. Voormelde brief houdende een uitsluiting maakt deel uit van de overeenkomst. Omdat eiser rookt, is de premie met 30% verhoogd. Het was voor eiser dus duidelijk dat hij geen dekking genoot voor complicaties verwant aan de reeds bestaande aandoening van tongkanker.
2.4 De huidige kaakproblemen zijn een gevolg van de eerder voor de tongkanker toegepaste bestralingen. Het door gedaagde betaalde bedrag van US$ 5.000,– is een onverplichte geste uit coulance geweest. Er bestaat geen dekking. Ook is eiser, anders dan zijn echtgenote, niet gedekt voor de kosten van medische uitzending buiten Sint Maarten. Aan de verschillen tussen zijn polis en die van zijn echtgenote had hij dit kunnen zien. Eiser is slechts verzekerd voor ziekenhuiskosten tegen het lokale tarief van US$ 262,90.
2.5 Eiser heeft volgens gedaagde geen spoedeisend belang. De behandeling in Nederland heeft immers al plaatsgevonden. Gedaagde zou bij toewijzing van het gevorderde bovendien een groot restitutierisico lopen. Gedaagde concludeert tot afwijzing van de vordering, kosten rechtens.

3 De beoordeling in kort geding
3.1 In dit kort geding moet worden beoordeeld of de bodemrechter waarschijnlijk tot de slotsom zal komen dat eiser in het gelijk behoort te worden gesteld. De kort gedingrechter overweegt daartoe als volgt. Allereerst zij opgemerkt dat eisers slechte medische conditie en de door hem gewenste kostbare behandeling een voldoende spoedeisend belang vormen om in kort geding te kunnen worden ontvangen.
3.2 Gedaagde beroept zich op voormelde brief d.d. 16 maart 2018, gericht aan eiser, waarin een uitsluiting zou zijn overeen gekomen voor – kort gezegd – tongkanker en de daaraan gerelateerde complicaties. De rechter heeft geconstateerd dat deze uitsluiting niet is opgenomen in de door eiser op 27 maart 2018 ondertekende polis. Nu zou deze uitsluiting tussen partijen toch kunnen gelden indien a) eiser daarvan op de hoogte was en b) hij deze heeft aanvaard. Eiser heeft ter zitting gezegd dat hij zich niet kan herinneren dat hij de brief van 16 maart 2018 heeft gekregen. Gedaagde heeft vooralsnog geen bewijs overgelegd dat eiser de brief wel heeft ontvangen en de uitsluiting heeft geaccepteerd. In een bodemzaak zou dit vermoedelijk leiden tot een bewijsopdracht aan gedaagde. Daarvoor bestaat in een kort geding in beginsel geen ruimte. Nu een dekkingsuitsluiting grote consequenties voor een verzekerde kan hebben en gedaagde als verzekeraar hierover vooralsnog geen duidelijkheid kan verschaffen, ziet de kort geding rechter aanleiding het belang van eiser vooralsnog zwaarder te laten wegen dan het door gedaagde te lopen restitutierisico.
3.3 Gedaagde heeft eveneens aangevoerd dat eiser geen dekking toekomt voor medische behandeling buiten Sint Maarten. Gedaagde heeft aangevoerd dat aan eisers polis is aangehecht appendix A. Onder het kopje “Comprehensive Hospitalization Coverage” staat vermeld: “In-hospital Room & Board; Daily Room & Board (Local) US$ 262.90” en: “In-Hospital Medical Expenses Total Policy Limit (Inclusive)”.
3.4 Nergens in deze appendix staat met zoveel woorden vermeld dat de gemelde dekking alleen betrekking heeft op ziekenhuisopname in Sint Maarten. Gedaagde legt de vermelding Daily Room & Board (Local) zo uit dat dit alleen op lokale behandeling slaat. Dat staat er evenwel niet. Dat eiser dit wel zo had moeten begrijpen omdat hij zijn polis met die van zijn vrouw en dochter had kunnen vergelijken, acht de rechter geen steekhoudend standpunt. Het is in de eerste plaats aan de verzekeraar om zijn dekking en de beperkingen daarin zo duidelijk mogelijk te omschrijven. Ten tweede kan in redelijkheid niet van de verzekerde worden verwacht dat deze door polissen te vergelijken de dekking waarop hij recht heeft te begrijpen. Dat wordt een puzzelstukje, dat het voor eiser niet veel duidelijker zou hebben gemaakt. De eveneens overgelegde polis van eisers echtgenote bevat tevens een appendix B, dat weliswaar extra dekkingen kent (zoals doktersbezoek, diagnostiek, grond- en luchtambulance), maar evenmin uitsluitsel geeft over ziekenhuisopnames buiten Sint Maarten. Aan het feit dat appendix B een uitdrukkelijke beperking kent voor pre-existente klachten, kan voor de uitleg van eisers polis geen gewicht worden toegekend. Die beperking geldt immers voor de uitgebreide dekking die eisers echtgenote geniet. De ook aan haar polis gehechte appendix A, waarin de basisdekking is opgenomen, kent de beperking voor pre-existente klachten ook in haar geval niet.
3.5 De vermelding ‘local’, genoemd in appendix A kan naar het voorlopig oordeel van de kort gedingrechter slaan op het maximaal lokaal te vergoeden tarief, zonder dat dit iets zegt over het in het buitenland te vergoede tarief of (en van deze voor gedaagde relatief gunstiger uitleg zal de kort geding rechter vooralsnog uitgaan) dat de verzekeraar bij ziekenhuisopname nooit meer zal vergoeden dan het gemelde Sint Maartense tarief van US$ 262,90, ongeacht waar ter wereld de opname plaats vindt.
3.6 Aan het gegeven dat eiser extra premie betaalt voor zijn polis, kan geen doorslaggevende betekenis worden toegekend ten gunste van het standpunt van gedaagde. Immers, zulks duidt er eerder op dat die extra premie wordt geheven in verband met eisers medische voorgeschiedenis, zoals door hem in het aanvraagformulier vermeld dan op het bestaan van een uitsluitingsclausule. Gedaagde heeft kennelijk verzuimd nauwkeurig te duiden voor welke risico’s de verhoogde premie werd berekend.
3.7 Alles overziende en afwegende, komt de kort gedingrechter tot het oordeel dat aan eisers belang voorrang dient te worden verleend, boven het belang van gedaagde bij het beperken van haar restitutierisico. De onduidelijkheden in de omvang van de verzekeringsdekking en het bestaan van een dekkingsuitsluiting moeten vooralsnog voor risico van gedaagde blijven.
3.8 Het gevorderde zal worden toegewezen als na te melden. Hierbij zij aangetekend dat gedaagde aan eiser uitkeringen zal moeten doen voor gemaakte of nog te maken medische kosten, binnen de maximale verzekerde som en met inachtneming van de polisvoorwaarden, waarbij eiser zich evenwel niet zal mogen beroepen op een uitsluiting vanwege tongkanker of de complicaties daarvan, noch op een uitsluiting van dekking voor ziekenhuisopname buiten Sint Maarten. Wel zal zij de maximum dagvergoeding van US$ 262,90 per dag mogen hanteren.
3.9 Het gevorderde voorschot zal worden afgewezen, nu gedaagde reeds $ 5.000,– heeft betaald. Ook de gevorderde dwangsommen zullen worden afgewezen, nu het in de kern gaat om het betalen van een geldsom, naar gelang de declaraties worden gedaan. Gedaagde zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding.

4 De beslissing in kort geding
Het Gerecht:
– Veroordeelt gedaagde om binnen vijf werkdagen na betekening van dit vonnis de tot op dat moment door eiser gedeclareerde of nog te declareren medische kosten aan hem te vergoeden en voorts om vanaf dat moment dekking te bieden voor de door eiser gemaakte medische kosten, en deze te vergoeden, alles overeenkomstig de verzekeringsovereenkomst doch met inachtneming van hetgeen in dit vonnis is overwogen;
– Verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
– Veroordeelt gedaagde in de kosten van het geding aan de zijde van eiser, tot op heden begroot op NAf. 750,– aan griffierecht, NAf 240,50 aan verschotten en NAf. 1.500,– aan salaris gemachtigde;
– Wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. P.A.H. Lemaire, rechter in het Gerecht in eerste aanleg te Sint Maarten, en uitgesproken in het openbaar in tegenwoordigheid van de griffier op 2 oktober 2018.

 

Bent u deelnemer van het PIV? Vergeet dan niet om in te loggen Inloggen

Website by Webroots

Website by Webroots