Rb: Eiser is aangewezen op hulphond

Samenvatting:

Zorgverzekeraar is vrij summier in het bezoekrapport waarin enkel de bevindingen en een conclusie zijn opgenomen. Een onderzoek/rapport van een revalidatiearts of een andere deskundige, dat het standpunt van de verzekeraar staaft, ontbreekt. De verzekeraar heeft de stelling van eiser – die onderbouwd is met het rapport van de ergotherapeut – onvoldoende weerlegd. Uit dat rapport volgt genoegzaam dat de hulphond een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen van eiser. Verzekeraar hanteert een extra criterium dat niet is opgenomen in het Reglement hulpmiddelen 2014, 2015 of 2016. Inherent aan een ADL-hond is dat deze wordt aangeschaft en opgeleid om de betrokkene gedurende lange tijd te kunnen ondersteunen. De aard van dit hulpmiddel brengt dan ook mee dat het niet is toegestaan gaandeweg extra voorwaarden te stellen voor het verstrekken van een maandelijkse vergoeding voor het gebruik van een specifieke hulphond.

Instantie Rechtbank Gelderland
datum uitspraak 19-09-2018
datum publicatie 26-09-2018
Zaaknummer 6628045 CV EXPL 18-1113
Rechtsgebieden Civiel recht
Bijzondere kenmerken Eerste aanleg – enkelvoudig
Inhoudsindicatie
Verzekeringsrecht. Is de zorgverzekeraar gehouden de maandelijkse gebruikskosten van de hulphond van eiser te vergoeden?
vindplaatsen Rechtspraak.nl
PS-Updates.nl 2018-0769

Uitspraak
vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 6628045 \ CV EXPL 18-1113 \ 420 \ 682
uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eiser]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigde Das Rechtsbijstand Amsterdam

tegen

de naamloze vennootschap
Iza Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Arnhem
gedaagde partij
gemachtigde IZA Zorgverzekeraar N.V.

Partijen worden hierna [eiser] en IZA genoemd.

1 De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
– het tussenvonnis van 14 maart 2018 en de daarin genoemde processtukken
– de comparitie van partijen van 29 juni 2018.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1. [eiser] heeft bij IZA een ziektekostenverzekering afgesloten. Het betreft een IZA GezondSamenPolis Restitutie (basisverzekering), vanaf 2017 genoemd IZA Eigen Keuze. Verder heeft [eiser] de IZA Extra Zorg 3 en de IZA Extra Tand 3 verzekeringen afgesloten (aanvullende verzekeringen). IZA is onderdeel van VGZ. In de verzekeringsvoorwaarden is in artikel 1.2 (2014 t/m 2016), artikel 33 (in 2014) en in artikel 34 (in 2015 en 2016) het volgende bepaald:

1.2. Medische noodzaak
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. (…) Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

Artikel 33. Hulpmiddelen en verbandmiddelen
Omschrijving
U hebt recht op vergoeding van de kosten van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals genoemd
in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen hebben wij nadere voorwaarden gesteld aan het verkrijgen van deze hulpmiddelen. Sommige groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorgverzekeraar zelf in het Reglement kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen IZA opgenomen? Dient u dan een aanvraag bij ons in.

Artikel 34. Hulpmiddelen en verbandmiddelen
Omschrijving
U hebt recht op vergoeding van de kosten van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals genoemd
in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen hebben wij nadere voorwaarden gesteld aan het verkrijgen van deze hulpmiddelen. U vindt het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen op onze website. Bepaalde groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorgverzekeraar zelf in het Reglement hulpmiddelen kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen opgenomen? Dient u dan een aanvraag bij ons in.

In het Reglement hulpmiddelen (zoals dat gold in 2016) is het volgende bepaald:

Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen bij het gebruiken van hand en arm, zoals:

Omschrijving hulpmiddel
Eigendom/bruikleen
Kwaliteitseisen waaraan zorgaanbieder moet voldoen

Verwijzing door

Toestemming gecontracteerde zorgaanbieder

Toestemming niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Andere belangrijke voorwaarden en bijzonderheden

hulphond (ADL-hond) en een tegemoetkoming voor de gebruikskosten van deze hond

bruikleen

behandelend arts met rapport ergotherapeut

Ja, de gecontracteerde zorgaanbieder vraagt voor u toestemming bij ons aan.

Ja, u moet zelf bij ons toestemming vragen voor aanschaf en vervanging.

Maximale vergoeding
De tegemoetkoming voor de gebruikskosten bedraagt € 1.062 per 12 maanden (€ 88,50 per maand).

Bijzonderheden
U hebt alleen recht op een hulphond die een substantiële bijdrage levert aan uw mobiliteit en uw algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, als u als gevolg van blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen bent op hulp bij uw mobiliteit of bij uw algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, waardoor uw zelfstandigheid wordt vergroot en uw beroep op zorgondersteuning vermindert. Deze voorwaarden zijn van indicatieve aard. Als dat nodig is op basis van uw individuele zorgvraag, kunt u ons vragen hiervan af te wijken.

In 2014 en 2015 was nagenoeg hetzelfde in het Reglement hulpmiddelen opgenomen. De vergoedingen waren toen respectievelijk € 1.020,00 en € 1.050,00 per twaalf maanden.

2.2. [eiser] is rolstoelgebonden, hij heeft nog een sta- en loopfunctie van enkele meters. Verder heeft hij diabetes, carpaal tunnelsyndroom, chronische jicht, artrose aan beide handen, angina pectoris en thoracic outlet syndroom (TOS). TOS is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij een zenuwbundel in de schouderregio bekneld raakt. [eiser] heeft hierdoor last van zijn armen en handen. Eind 2014 heeft [eiser] een tia gehad.

2.3. [eiser] had sinds 2002 een hulphond, genaamd Winston. Daarvoor ontving hij van IZA een vergoeding voor de gebruikskosten van € 85,00 per maand. Winston is in mei 2014 overleden.

2.4. Op 3 juli 2014 heeft [eiser] bij IZA een aanvraag ingediend voor de vergoeding voor de opleidingskosten en de maandelijkse kosten voor voeding van een nieuwe hulphond.
Service Dogs, een hulphondenschool die zorgt voor de opleiding voor hulphonden, heeft bij brief van 21 juli 2015 (bedoeld zal zijn 2014, de kantonrechter) aan IZA een aanvraag ingediend voor een vervangende hulphond voor [eiser] .

2.5. Op 22 juli 2014 heeft [eiser] besloten om zelf tot aankoop van een hulphond (genaamd Chloé) over te gaan. Chloé is opgeleid door Service Dogs. De kosten hiervan bedragen € 20.420,20.

2.6. IZA heeft [eiser] bij brief van 29 juli 2014 bericht dat zij de toestemmingsaanvraag voor de hulphond niet in behandeling kan nemen.

2.7. Service Dogs heeft VGZ op 15 september 2015 verzocht om de opleidingskosten te vergoeden.

2.8. Bij brief van 30 september 2015 heeft IZA [eiser] verzocht om aanvullende informatie, te weten een rapport van een revalidatie arts met daarbij de medische indicatie. Tevens heeft IZA medegedeeld dat zij geen contract heeft met Service Dogs, zodat als de hulphond al in aanmerking komt voor vergoeding, een bedrag van 80% wordt vergoed.

2.9. Service Dogs heeft IZA bij brief van 1 december 2015 aanvullende (medische) informatie verstrekt, te weten een brief van ergotherapeut [A] 12 november 2015 en een verslag van een intakegesprek van [eiser] bij Service Dogs van 18 november 2015.
2.10. Op 16 december 2015 en op 16 februari 2016 heeft IZA [eiser] bericht dat zij zo spoedig mogelijk zal reageren op de aanvraag.

2.11. Op 25 februari 2016 hebben twee zorginhoudelijke adviseurs hulpmiddelen van IZA [eiser] thuis bezocht. Hiervan is een rapport opgemaakt, waarin is geconcludeerd dat niet vastgesteld kon worden dat een hulphond een substantiële bijdrage kan leveren aan de mobiliteit en de algemene of dagelijkse levensverrichtingen van [eiser] dusdanig dat hierdoor het beroep op zorgondersteuning verminderd zou kunnen worden.

2.12. Bij brief van 11 maart 2016 heeft IZA [eiser] medegedeeld dat de kosten voor de hulphond niet vergoed worden, omdat [eiser] niet voldoet aan de volgende voorwaarden:
– een positief advies van de hondenschool dat een hulphond grote meerwaarde heeft,
– dat met de hond de zelfstandigheid wordt vergroot,
– dat met de hond veel minder zorgondersteuning nodig is,
– niet kan worden volstaan met eenvoudigere hulpmiddelen.

2.13. De gemachtigde van [eiser] heeft IZA bij brief van 8 juli 2016 verzocht om haar standpunt nader te onderbouwen, omdat de kosten van de vorige hulphond van [eiser] wel werden vergoed door IZA.

2.14. Bij brief van 13 juli 2016 heeft IZA [eiser] bericht dat zij in een gesprek haar standpunt wil toelichten.

2.1.5 De gemachtigde van [eiser] heeft IZA bij brief van 22 juli 2016 bericht dat [eiser] bereid is een gesprek aan te gaan met IZA mits IZA reageert op de brief van 8 juli 2016.
2.16. IZA heeft de gemachtigde van [eiser] bij brief van 21 juli 2016 bericht dat [eiser] niet voldoet aan de voorwaarden, te weten dat de hond een substantiële bijdrage moet leveren aan de mobiliteit en dat sprake moet zijn van een verminderd beroep op zorgondersteuning. IZA heeft daarnaast vermeld dat sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 de aanschaf van een hulphond vanuit de Zorgverzekeringswet gefinancierd wordt en dat hieraan strengere criteria zijn verbonden. Volgens IZA is tijdens het huisbezoek van de ergotherapeut op 25 februari 2016 niet vastgesteld dat [eiser] een verminderd beroep zal doen op zorgondersteuning en evenmin is gebleken dat de hulphond substantieel bijdraagt in de dagelijkse levensverrichtingen. IZA heeft het standpunt dat de aanschaf van de hulphond niet wordt vergoed dan ook gehandhaafd.

2.17. De gemachtigde van [eiser] heeft IZA bij brief van 18 oktober 2016 bericht dat zij het niet eens is met het standpunt van IZA. De verzekeringsvoorwaarden van 2016 kunnen niet van toepassing zijn omdat de aanvraag van [eiser] dateert van 2014. Op grond van de toen geldende voorwaarden heeft de vergoeding van de opleiding van hulphond Winston plaatsgevonden. Eventuele gewijzigde voorwaarden zijn nimmer aan [eiser] overgelegd en daarom nooit goedgekeurd. [eiser] beschikt over een indicatie voor een hulphond. Mevrouw [A] , ergotherapeut, heeft op 12 november 2015 vastgesteld dat een hulphond een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit van [eiser] en dat Chloé er voor zorgt dat [eiser] geen gebruik meer hoeft te maken van zorgondersteuning.

2.18. Bij brief van 3 november 2016 heeft IZA de gemachtigde van [eiser] bericht dat zij haar standpunt handhaaft. IZA heeft toegelicht dat een hulphond enkel wordt vergoed als iemand is aangewezen op hulp bij mobiliteit of bij dagelijkse levensverrichtingen door blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen, hetgeen volgens IZA niet het geval is.

2.19. De gemachtigde van [eiser] heeft bij brief van 23 januari 2017 de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) verzocht om bemiddeling dan wel geschilbeslechting.

2.20. Bij brief van 13 februari 2017 heeft SKGZ de gemachtigde van [eiser] laten weten dat zij IZA om een inhoudelijke reactie heeft gevraagd.

2.21. De gemachtigde van [eiser] heeft bij brief van 22 maart 2017 aan SKGZ haar verzoek van 23 januari 2017 aangevuld door een beroep te doen op het bepaalde in de Wet gelijke behandeling op grond van handicap en chronische ziekte.

2.22. Bij brief van 10 april 2017 heeft SKGZ de gemachtigde van [eiser] een kopie van de reactie van IZA van 27 maart 2017 doen toekomen en daarbij gevraagd of zij een reactie wilde geven op de vraag van IZA over welke zorg de echtgenote van [eiser] heeft verricht gedurende de periode zonder hulphond en welke taken thans door de hulphond zouden kunnen worden overgenomen. IZA heeft in haar reactie aangegeven dat zij geen aanleiding ziet om een second opinion bezoek uit te laten voeren.

2.23. De gemachtigde van [eiser] heeft SKGZ bij brief van 15 mei 2017 aangegeven welke zorgtaken de echtgenote van [eiser] heeft verricht gedurende de periode dat de hulphond afwezig was.

2.24. IZA heeft bij brief van 6 juli 2017 aan SKGZ hierop gereageerd en aangegeven dat zij geen noodzaak ziet voor een hulphond, ook omdat [eiser] kennelijk in staat is om rolstoeltennissport te beoefenen.

2.25. Hierna is de bemiddeling door SKGZ geëindigd.

3 De vordering en het verweer

3.1. [eiser] vordert dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, IZA veroordeelt:
1. tot uitbetaling van de maandelijkse vergoeding voor voeding voor Chloé over de periode 3 juli 2014 tot maart 2018, zijnde (44 maanden à € 89,00) € 3.916,00,
2. tot nakoming van de overeenkomst, te weten uitbetaling van de maandelijkse vergoeding voor voeding voor Chloé vanaf maart 2018 tot het moment van overlijden van Chloé dan wel tot het moment waarop de overeenkomst tussen [eiser] en IZA wordt beëindigd,
3. tot uitbetaling van de buitengerechtelijke kosten van € 625,09,
4. tot betaling van de wettelijke rente vanaf de dag van verzuim zijnde 3 juli 2014,
5. tot betaling van de wettelijke rente vanaf de dag van dagvaarding,
6. tot betaling van de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van het vonnis, en – voor het geval voldoening van de proceskosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening, een en ander, voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad.

3.2. [eiser] legt – kort gezegd – aan zijn vorderingen ten grondslag dat IZA gehouden is tot nakoming van de met [eiser] gesloten verzekeringsovereenkomst, in die zin dat IZA de maandelijkse gebruikskosten van de door [eiser] zelf aangeschafte hulphond Chloé dient te vergoeden.

3.3. IZA voert verweer.

3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1. Kernvraag in deze zaak is of IZA gehouden is de maandelijkse gebruikskosten van hulphond Chloé door [eiser] te vergoeden. Om tot beantwoording van die vraag te komen, dient de vraag beantwoord te worden of het gebruik van een hulphond valt onder het verzekerd pakket op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv), de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) en de verzekeringsvoorwaarden.

4.2. Het gebruik van een hulphond valt onder het verzekerd pakket indien zowel sprake is van een te verzekeren risico als bedoeld in artikel 10 Zvw als van een te verzekeren prestatie als bedoeld in artikel 11 Zvw in samenhang met artikel 2.1 Bzv. Hulpmiddelenzorg is een te verzekeren risico en als zodanig genoemd onder d van artikel 10 Zvw. De beantwoording van de vraag of sprake is van een te verzekeren prestatie valt in drie onderdelen uiteen:
1) valt een hulphond binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.1 lid 1 Bzv);
2) voldoet een hulphond aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt een hulphond in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst (artikel 2.1. lid 2 Bzv);
3) is de betreffende verzekerde redelijkerwijze aangewezen op de hulphond (artikel 2.1 lid 3 Bzv).
Alleen indien alle drie de vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een te verzekeren prestatie die – als te verzekeren risico – valt onder het verzekerd pakket.

4.3. In artikel 2.1 jo 2.2. en 2.9 Bzv is (onder meer) bepaald dat bij ministeriele regeling is geregeld in welke gevallen de verzekerde recht heeft op hulpmiddelenzorg. In artikel 2.6 Rzv zijn onder meer uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in het bewegingssysteem als omschreven in artikel 2.12 Rzv, aangewezen (artikel 2.6 onder e Rzv). In lid 1 onder b sub 2 van artikel 2.12 Rzv is bepaald dat hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6 onder e Rzv hulpmiddelen omvatten ter compensatie van beperkingen bij het gebruiken van hand en arm. De vraag ligt voor of een hulphond daaronder kan worden begrepen.

4.4. In dat verband is van belang dat tot 1 januari 2013 in artikel 2.6 onder ff Rzv de geleidehond nadrukkelijk was aangewezen als hulpmiddel zoals omschreven in artikel 2.34 Rzv. In lid 1 van dat artikel was neergelegd dat als vereisten golden dat de hond een substantiële bijdrage leverde aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen van een verzekerde die als gevolg van blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen is op hulp bij die mobiliteit of bij algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen waardoor de zelfstandigheid wordt vergroot en het beroep op zorgondersteuning vermindert. De hulpmiddelen omvatten tevens een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten (lid 2).

4.5. In de toelichting bij de Rzv (ingaande 1 januari 2013) is opgenomen dat op voorstel van het College voor zorgverzekeringen (CvZ) de hulpmiddelen functiegericht worden omschreven, waarbij de limitatieve opsomming van de hulpmiddelen is weergegeven met een omschrijving met als aanknopingspunt de te corrigeren aandoening/handicap. In de toelichting bij artikel 2.12 lid 1 onder b Rzv wordt de ADL-hond (die assisteert bij algemene dagelijkse levensverrichtingen) nadrukkelijk genoemd als voorbeeld van een hulpmiddel dat een compensatie biedt bij beperkingen in het gebruiken van hand en arm (zie de toelichting bij de Rzv, Stcrt. 20 juli 2012, 14946). Dit betekent dat een hulphond ook nu nog als aangewezen hulpmiddel heeft te gelden. Dit vindt ook steun in het feit dat in lid 4 van artikel 2.12 Rzv is bepaald dat voor ADL-honden een tegemoetkoming kan worden verleend in de redelijk te achten gebruikskosten. Daarmee is vraag 1) derhalve bevestigend beantwoord.

4.6. In artikel 33 van de verzekeringsvoorwaarden 2014 (en artikel 34 van de verzekeringsvoorwaarden 2015 en 2016) van IZA is vermeld dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van functionerende hulpmiddelen zoals genoemd in het Bzv en de Rzv en dat in het Reglement hulpmiddelen 2014 (respectievelijk 2015 en 2016) nadere voorwaarden zijn gesteld aan het verkrijgen van de hulpmiddelen. In het reglement is de hulphond als hulpmiddel opgenomen en is vermeld dat een verzekerde alleen recht heeft op een hulphond die een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, als de verzekerde als gevolg van blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen is op hulp bij zijn mobiliteit of bij zijn algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, waardoor zijn zelfstandigheid wordt vergroot en zijn beroep op zorgondersteuning vermindert. Tevens is vermeld dat deze voorwaarden van indicatieve aard zijn en dat als dat nodig is op basis van de individuele zorgvraag de verzekerde IZA kan vragen hiervan af te wijken. Hiermee is het criterium dat tot 1 januari 2013 in artikel 2.34 lid 1 Rzv stond in het Reglement opgenomen.

4.7. De tweede vraag is of het gebruik van een hulphond voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel of een hulphond in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst geldt (artikel 2.1. lid 2 Bzv). De tweede norm (“verantwoorde en adequate zorg”) geldt alleen als de eerste norm (“voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk”) niet van toepassing is. Uit de nota van toelichting blijkt dat de eerste norm toepassing vindt bij (onderdelen van) een geneeskundige behandeling en de tweede norm, zo blijkt eveneens uit die nota van toelichting, betrekking heeft op zorgvormen (en diensten) die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven, waaronder welzijnsgerelateerde hulpmiddelen. Deze hulpmiddelen worden niet ingezet als onderdeel van een geneeskundige behandeling, maar zijn bedoeld om gevolgen van (een) beperking(en) of participatieproblemen door de stoornis te beperken, zo volgt uit het rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk van het ZiN (Zorginstituut Nederland, voorheen genaamd CvZ) van januari 2015, alsook uit het rapport Beoordelingskader hulpmiddelenzorg van het CvZ van 14 april 2008. In het onderhavige geval gaat het om een welzijnsgerelateerd hulpmiddel, nu het hulpmiddel – de hulphond – ingrijpt op de beperking (en het participatieprobleem). Aan de tweede norm dient dan ook te worden getoetst.

4.8. In het rapport Functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor het bewegingssysteem van 31 mei 2012 van het CvZ dat mede ten grondslag heeft gelegen aan de wetswijziging per 1 januari 2013, beschrijft het CvZ dat de specifieke vaardigheden van een ADL-hond zijn terug te brengen tot vier hoofdvaardigheden, te weten:
– het weg- en terugbrengen van voorwerpen,
– het openen en sluiten van deuren en lades,
– het bedienen van knoppen en schakelaars, en
– persoonlijke ondersteuning.
Een ADL-hond is gelet op deze vaardigheden in staat om compensatie te bieden bij beperkingen in het gebruiken van hand en arm en wordt op dat vlak ook als verantwoorde adequate zorg aangemerkt. Daarmee is ook vraag 2) bevestigend beantwoord.

4.9. Daarmee komt vervolgens de derde en laatste vraag aan de orde, namelijk of [eiser] redelijkerwijze is aangewezen op een hulphond (artikel 2.1 lid 3 Bzv). Op dat punt komt de zorgverzekeraar enige beleidsvrijheid toe. IZA heeft daaraan nader invulling gegeven in haar Reglement hulpmiddelen. Daarin is voor de jaren 2013 tot en met 2017 opgenomen dat een verzekerde alleen recht heeft op een hulphond die een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, als de verzekerde
1. als gevolg van blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen is op hulp bij zijn mobiliteit of bij zijn algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen,
2. waardoor zijn zelfstandigheid wordt vergroot, en
3. zijn beroep op zorgondersteuning vermindert.

4.10. Het is aan [eiser] om voldoende feiten en omstandigheden te stellen waaruit kan worden geconcludeerd dat hij aan deze norm voldoet. [eiser] heeft daartoe een rapport overgelegd van ergotherapeut [A] 12 november 2015 waarin is vermeld dat [eiser] posttraumatische dystrofie aan zijn linker been heeft en dat hij hierdoor sinds 1993 rolstoelafhankelijk is, dat hij een sta- en loopfunctie van enkele meters heeft, waarna zijn klachten fors verergeren. Verder heeft [eiser] jicht, artrose aan beide handen, angina pectoris en TOS. Als gevolg van dat laatste heeft [eiser] pijnlijke armen/handen en treedt er bij inschakeling van zijn armen/handen snel verkramping op. Door deze aandoeningen zijn diverse handelingen lastig uitvoerbaar en kosten alle activiteiten erg veel energie. [eiser] is gepensioneerd en zijn echtgenote werkt vier dagen per week. [eiser] is dus veel alleen en schakelt dan zijn hond in bij uiteenlopende activiteiten, zoals het openen en sluiten van lades/kastjes, het openen en sluiten van deuren, het oppakken van voorwerpen op de grond, het pakken van boodschappen in de winkel, het halen en brengen van voorwerpen, het helpen met het aan- en uittrekken van kleding, het stoppen van de was in de wasmachine, het ophalen van post, het sluiten en openen van de gordijnen en het oprapen van ballen bij het spelen van rolstoeltennis door [eiser] . Volgens de ergotherapeut ondersteunt een hulphond [eiser] in uiteenlopende dagelijkse handelingen die voor [eiser] moeilijk uitvoerbaar zijn en zorgt inschakeling van een hulphond ervoor dat [eiser] energie kan besparen, die hij voor andere activiteiten kan gebruiken, zodat hij de dag beter kan doorkomen. Een hulphond heeft dus duidelijk een meerwaarde voor [eiser] , aldus dat rapport.

4.11. IZA heeft als productie 5 een verslag overgelegd van een huisbezoek aan [eiser] van 25 februari 2016. Twee zorginhoudelijk adviseurs hulpmiddelen hebben geconcludeerd dat zij niet hebben kunnen vaststellen dat een hulphond een substantiële bijdrage kan leveren aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse verrichtingen van [eiser] dusdanig dat hierdoor het beroep op zorgondersteuning verminderd zou kunnen worden. Zij hebben geadviseerd om geen akkoord te geven voor de aanvraag van een hulphond.
[eiser] heeft dit advies weersproken en aangevoerd dat het huisbezoek slechts een half uur heeft geduurd en dat er geen deugdelijk onderzoek is verricht, maar enkel een kop thee is gedronken en is niet gevraagd wat hulphond Chloé binnen- en buitenhuis voor [eiser] doet.

4.12. Vastgesteld kan worden dat het door IZA overgelegde rapport vrij summier is en niet nader is onderbouwd. In het rapport zijn enkel de bevindingen (de voorgeschiedenis en de beperkingen van [eiser] ) en een conclusie opgenomen. Niet vermeld is wat Chloé doet voor [eiser] en waarom niet wordt voldaan aan de gestelde criteria en/of dat enig onderzoek naar de beperkingen van [eiser] of anderszins heeft plaatsgevonden. Een onderzoek/rapport van een revalidatiearts of een andere deskundige dat het standpunt van IZA staaft, ontbreekt eveneens. Dit maakt dat IZA de stelling van [eiser] – die onderbouwd is met het rapport van de ergotherapeut – onvoldoende heeft weerlegd. Immers uit dat rapport volgt genoegzaam dat de hulphond een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen. IZA heeft niet weersproken dat [eiser] blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen heeft. Uit het rapport volgt dat [eiser] hierdoor is aangewezen op hulp bij zijn mobiliteit of bij zijn algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, en dat zijn zelfstandigheid hierdoor wordt vergroot. [eiser] kan immers met zijn hulphond zelfstandig boodschappen doen en zich thuis ook redden. [eiser] heeft ter zitting toegelicht dat Chloé deuren en laden voor hem opent en sluit en hem helpt met/tijdens het doen van boodschappen en dat indien gebruik wordt gemaakt van een hulphond enige handfunctie is vereist, omdat de hond verzorgd moet worden en zijn riem aangedaan moet worden. Dat [eiser] een rolstoel heeft voor binnen, een elektrische rolstoel voor buiten en een aangepaste auto kan zo zijn, maar dat maakt nog niet dat [eiser] hiermee de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen kan uitvoeren. Hulp bij mobiliteit en hulp bij algemene of huishoudelijke dagelijkse verrichtingen zijn twee verschillende soorten hulp en deze voorwaarden zijn bovendien niet cumulatief.
In de periode dat [eiser] geen hulphond had, heeft de echtgenote van [eiser] – die vier dagen per week werkt – [eiser] verzorgd en geholpen, als gevolg waarvan zij tijdelijk haar werktijden heeft moeten aanpassen. Het beroep op zorgondersteuning (waaronder mantelzorg wordt begrepen) is door het gebruik van de hulphond dus aanzienlijk verminderd. Daarmee staat vast dat [eiser] voldoet aan voormelde norm.

4.13. IZA heeft nog aangevoerd dat er alternatieven mogelijk zijn voor [eiser] , zoals het bestellen van boodschappen via internet/het gebruik maken van een boodschappenservice, het gebruik maken van een postopvangzak (waardoor de post niet op de grond valt), het praktischer inrichten van zijn woning (bewegingssensoren, minder opbergen in lades/kasten) etc. Als er alternatieven zijn om de mobiliteit en de zorgvraag in te richten die even adequaat en goedkoper zijn, is dit doelmatiger voor de zorg en is het gebruik van een hulphond niet nodig, aldus IZA. IZA hanteert hiermee echter een extra criterium dat niet is opgenomen in het Reglement hulpmiddelen 2014, 2015 of 2016. Inherent aan een ADL-hond is dat deze wordt aangeschaft en opgeleid om de betrokkene gedurende lange tijd te kunnen ondersteunen. De aard van dit hulpmiddel brengt dan ook mee dat hetIZA niet is toegestaan gaandeweg extra voorwaarden te stellen voor het verstrekken van een maandelijkse vergoeding voor het gebruik van een specifieke hulphond waarvoor reeds recht bestaat op een gebruiksvergoeding. Dat deze aanvullende voorwaarde is opgenomen in het Reglement hulpmiddelen 2018, zoals IZA stelt, kan in dit geval derhalve buiten beschouwing worden gelaten.

4.14. Het voorgaande leidt er dan ook toe dat ook de derde vraag – is [eiser] redelijkerwijze aangewezen op een hulphond – bevestigend kan worden beantwoord.
Dit maakt dat IZA op grond van het Reglement hulpmiddelen gehouden is om een tegemoetkoming aan [eiser] te verstrekken voor het gebruik van hulphond Chloé.

4.1.5 Omdat het partijdebat niet is gegaan over de hoogte van de verzochte gebruiksvergoeding, ziet de kantonrechter aanleiding om IZA in de gelegenheid te stellen om daarop bij akte te reageren en aan te geven – aan de hand van de respectievelijke Reglementen hulpmiddelen en andere relevante verzekeringsvoorwaarden – op welke maandelijkse gebruiksvergoeding [eiser] vanaf 3 juli 2014 volgens haar recht heeft. Vervolgens mag [eiser] daarop bij antwoordakte reageren.

4.16. Iedere overige beslissing wordt aangehouden.

5 De beslissing

De kantonrechter

5.1. bepaalt dat de zaak naar de rol gaat van woensdag 17 oktober 2018 voor akte uitlating aan de zijde van IZA;

5.2. bepaalt dat iedere overige beslissing wordt aangehouden.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op

Bent u deelnemer van het PIV? Vergeet dan niet om in te loggen Inloggen

Website by Webroots

Website by Webroots