Hof: AOV, klachten waarvoor geen medische grond is aan te wijzen uitgesloten, reële klachten onvoldoende

Samenvatting:

AOV, ziekte van Lyme. 1. Het hof verwijst naar het arrest van de Hoge Raad van 28 september 2018 en oordeelt dat het beding inzake de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid niet oneerlijk in de zin van Richtlijn 93/13 is (zie r.o. 3.5). 2. Vaststelling arbeidsongeschiktheid. Het hof oordeelt dat het begrip arbeidsongeschiktheid in de polisvoorwaarden voldoende duidelijk maakt dat voor een beroep op de polis noodzakelijk is dat lichamelijke klachten moeten kunnen worden herleid tot een ziektebeeld. “Klachten waarvoor geen medische grond is aan te wijzen zijn in de onderhavige verzekering van dekking uitgesloten, onafhankelijk van het (in de praktijk soms lastig te geven) antwoord op de vraag of de klachten op zichzelf alleszins serieus te nemen zijn dan wel of er reden is om aan te nemen dat sprake is van aanstellerij, inbeelding of aggravatie. Dit betekent dat voor het aannemen van dekking niet voldoende is dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen als reëel wordt ervaren, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren.”(zie r.o. 3.7).

 

GERECHTSHOF AMSTERDAM

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer     : 200.207.610/01

zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam : C/l 3/596599/ HA ZA 15-997

 

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 26 februari 2019

 

inzake

[APPELLANT],

wonende te (…),

appellant,

advocaat: mr.. L.A.M. van Vlerken te Geldrop,

 

tegen

 

DELTA LLOYD SCHADEVERZEKERING N.V.,

gevestigd te Amsterdam

geïntimeerde,

advocaat: mr. E.J. Wervelman te Utrecht.

  1. Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna [appellant] en Delta Lloyd genoemd.

[appellant] is bij dagvaarding van 4 januari 2017 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam van 5 oktober 2016 onder bovenvermeld zaak- /rolnummer gewezen tussen  [appellant] als eiser en  Delta Lloyd als gedaagde..

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

–              memorie van grieven, met producties;

–              memorie van antwoord, met producties;

–              akte van de zijde van [appellant];

–              antwoordakte van de zijde van Delta Lloyd;

–              akte n.a.v. antwoordakte van de zijde van [appellant].

Ten slotte is arrest gevraagd.

[appellant] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en – uitvoerbaar bij voorraad – alsnog zijn vorderingen zoals in eerste aanleg ingesteld zal toewijzen, met veroordeling van Delta Lloyd in de kosten van het geding in beide instanties.

Delta Lloyd heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis met – uitvoerbaar bij voorraad – veroordeling van [appellant] in de kosten van de procedure in hoger beroep.

Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.

  1. Feiten

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.16 de feiten vastgesteld die tot uitgangspunt zijn genomen. Met grief I voert [appellant] aan dat de rechtbank de relevante feiten en omstandigheden bepaald onvolledig en in een aantal opzichten met onvoldoende nuance heeft weergegeven. Op deze grief zal het hof in het navolgende, bij de beoordeling van de grieven, terugkomen. De door de rechtbank vastgestelde feiten zijn als zodanig in hoger beroep niet in geschil zodat het hof daarvan als vaststaand uit zal gaan. Waar nodig aangevuld met andere feiten die enerzijds zijn gesteld en anderzijds niet zijn bestreden, komen de feiten samengevat neer op het volgende:

2.1          Met ingang van 4 oktober 2007 is tussen Delta Lloyd als verzekeraar en (…) als verzekeringnemer een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten, waarbij [appellant] is aangemerkt als verzekerde.

2.2          De polis d.d. 12 december 2007 vermeldt onder meer en voor zover van belang:

verzekeringnemer          (…)

(…)

Contract gegevens Ingangsdatum           04-10-2007

(…)

Voorwaarden                   OE 03.2.30C

(…)

Begunstigde                      De uitkering zal geschieden aan de verzekeringnemer.

(…)

Verzekerde                        (…) [appellant]

(…)

Clausuleblad

(…)

1016      Voor arbeidsongeschiktheid door of verband houdende met

Surmenage        nerveuze en/of psychische aandoeningen en/of klachten,

inclusief surmenage, bestaat geen recht op uitkering

2.3          De toepasselijke algemene voorwaarden OH 03.2.30C bevatten onder meer en voor zover van belang:

ARTIKEL 3

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET EERSTEJAARSRISICO (RUBRIEK A)

 

ARTIKEL 3.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor tenminste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dal voor deze beroeps¬bezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd.

ARTIKEL 4

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET NA -EERSTEJAARSRISICO (RUBRIEK B)

ARTIKEL 4.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie lot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep of bedrijf zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd. Aanpassingen van werkzaamheden en werkomstandigheden alsmede taakverschuivingen binnen het eigen bedrijf worden daarbij betrokken.

(…)

ARTIKEL 6 SCHADE

ARTIKEL. 6.1

Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid

1

De verzekerde is verplicht in geval van arbeidsongeschiktheid:

(…)

C

zich desgevraagd op kosten van Delta Lloyd door een door Delta Lloyd aan te wijzen arts te doen onderzoeken en aan deze alle gewenste inlichtingen te verstrekken, respectievelijk zich voor onderzoek te doen opnemen in een door Delta Lloyd aan te wijzen ziekenhuis;

(…)

ARTIKEL 6.2

Vaststelling van de uitkering

 

De mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door Delta Lloyd aan de hand van gegevens van door Delta Lloyd aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens ten spoedigste na ontvangst van alle voor de beoordeling noodzakelijke gegevens aan verzekeringnemer mededeling worden gedaan.

(…)

ARTIKEL 7.3

Restitutie van premie in verband met arbeidsongeschiktheid

Zolang verzekerde een uitkering ontvangt krachtens rubriek B zal de over die periode betaalde premie voor de rubrieken A en B evenredig aan het uitkeringspercentage worden gerestitueerd. De premierestitutie vindt achteraf plaats op de hoofdpremievervaldag. ”

2.4          In het aanvraagformulier van de arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft [appellant] geantwoord op de vraag of hij “lijdt of heeft geleden aan aandoeningen, ziekten en/of gebreken (…)”: u de ziekte van Lyme”. Daarover heeft hij voorts gemeld dat hij tot en met oktober 2006 daarvoor onder behandeling heeft gestaan van de huisarts en dat hem daarvoor antibiotica zijn voorgeschreven.

2.5          Bij schade-aangifteformulier van 1 juni 2010 heeft [appellant] zich arbeidsongeschikt gemeld bij Delta Lloyd. Daarbij heeft hij op vraag 5, “Waaruit bestaan de klachten”, geantwoord: “vermoeidheid/pijn hele lichaam/misselijkheid/migraine/spierklachten”.

2.6          Delta Lloyd heeft de aanvraag in eerste instantie bi j brief van 3 augustus 2010 afgewezen. Daarbij heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] geschreven:

“Wij vernamen van onze medische adviseur dat uit de beschikbare medische informatie blijkt dat er geen objectief vast te stellen stoornissen zijn gevonden. Dit houdt in dat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis en bestaat er geen recht op uitkering.”

2.7          Bij brief van 12 november 2010 heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] bericht als volgt:

“Wij hebben besloten de claim van (…) [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen. Wij tekenen daarbij wel aan dat wij nog in afwachting zijn van informatie van de specialist. (…) Mocht uit deze informatie zaken naar voren komen waardoor wij alsnog een ander standpunt innemen, dan laten wij u dat direct weten. ”

2.8          Per 1 januari 2011 heeft Delta Lloyd de aanvankelijk volledige uitkering verlaagd naar 65-80%.

2.9          Bij email van 4 september 2011 is van de zijde van [appellant] bij Delta Lloyd geïnformeerd “naar de stand van zaken met betrekking tot het verzoek dat verzekerde 100% arbeidsongeschikt is”.

2.10       Bij brief van 16 september 2011 heeft Delta Lloyd aan [appellant] geschreven als volgt:

“Uw verzekeringsadviseur heeft op 10 juni 2011 een toename claim ingediend voor a. Onze medisch adviseur heeft een medisch onderzoek verricht, door het opvragen van informatie van uw behandelend specialist.

 

Ons standpunt

De medisch adviseur heeft ons laten weten dat op basis van de informatie van de specialist er geen aanleiding bestaat om een hoger percentage arbeidsongeschiktheid te erkennen. De medisch adviseur is van mening dat de verkregen informatie aanleiding is om geen arbeidsongeschiktheid te erkennen. Wij zijn bereid om in afwachting van verder onderzoek, waarover u later meer leest, nog 65-80%) arbeidsongeschiktheid aan te houden.

 

Vervolgtraject

Ons medisch adviseur heeft voorgesteld een nader onderzoek te laten verrichten bij een internist infectioloog (…). Hiervoor zal u worden opgeroepen door onze medische dienst. (…) ”

2.11       Het nader onderzoek is verricht door de internist-infectioloog, (…), (hierna: (…), die op 9 november 2011 heeft gerapporteerd. Delta Lloyd heeft [appellant] bij brief van 8 december 2011 bericht als volgt: “Onze medisch adviseur heeft het rapport van [hof: (…)] ontvangen en beoordeeld. Hij komt tot de conclusie dat voor uw klachten geen medisch aantoonbare afwijkingen door ziekte of een ongeval is gevonden. (…) Omdat u niet arbeidsongeschikt bent volgens onze polisvoorwaarden eindigt uw uitkering per vandaag. ”

2.12       Delta Lloyd heeft de arbeidsongeschiktheidsuitkering aan [appellant] met ingang van 9 december 2011 beëindigd.

  1. Beoordeling

3.1          Tussen partijen is in geschil of [appellant] aanspraak kan maken op een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid op grond van de toepasselijke verzekering. [appellant] vordert in deze procedure – samengevat – dat:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd ten onrechte en op onjuiste gronden [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering heeft beëindigd per 9 december 2011, alsmede te bepalen dat Delta Lloyd alsnog gehouden is [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering te hervatten;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld om de verschuldigde uitkeringsgelden te betalen, vermeerderd met wettelijke rente;

III.          een schadestaatprocedure wordt bevolen:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd gehouden is om over te gaan tot de verschuldigde premierestitutie en Delta Lloyd wordt veroordeeld tot dienovereenkomstige (terug)betaling, vermeerderd met wettelijke rente;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld in de proceskosten.

3.2          De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen en hem veroordeeld in de proceskosten. Daartoe heeft de rechtbank allereerst overwogen dat geen sprake is van een onvoorwaardelijke erkenning van de claim door Delta Lloyd waarop zij niet kan terugkomen. Vervolgens heeft de rechtbank geoordeeld dat niet voldoende is komen vast te staan dat [appellant] arbeidsongeschikt is in de zin van de polis. De rechtbank heeft aldus geconcludeerd dat de stellingen van [appellant] zijn vorderingen niet kunnen dragen. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellant] met zijn vier grieven op. Delta Lloyd heeft de grieven weersproken.

3.3          Aan de klacht van [appellant], zoals neergelegd in grief I, over de onvolledigheid van de door de rechtbank vastgestelde feiten, gaat het hof voorbij, omdat de rechter niet verplicht is alle tussen partijen vaststaande feiten vast te stellen. Gesteld noch gebleken is dat de rechtbank feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het geschil, buiten beschouwing heeft gelaten. Grief 1 snijdt dan ook geen hout.

3.4

11           Met grief II betoogt [appellant] dat Delta Lloyd anders dan de rechtbank heef! geoordeeld, niet vrijstond om de erkenning van 12 november 2010 met bijbehorende (medische) grondslag middels haar brieven d.d. 16 september 2011 en 8 december 2011 te herroepen. Dienaangaande overweegt het hof dat Delta Lloyd in de brief van 12 november 2010 weliswaar schrijft dat zij heeft besloten de claim van [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen, maar zij heeft daaraan direct toegevoegd nog in afwachting te zijn van informatie van de specialist en dat zij het zal laten weten als daaruit zaken naar voren komen waardoor zij alsnog een ander standpunt moet innemen. Delta Lloyd heeft daarmee nadrukkelijk de mogelijkheid opengehouden dat zij een ander standpunt zou kunnen innemen naar aanleiding van nog te verkrijgen nadere informatie. Vervolgens hebben onderzoeken plaatsgehad en zijn specialistenberichten opgesteld, op basis waarvan Delta Lloyd de uitkering aanvankelijk heeft verminderd en vervolgens met ingang van 9 december 2011 volledig heeft beëindigd. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het Delta Lloyd onder de gegeven omstandigheden vrijstond om op basis van de aanvullende informatie en het daardoor ingegeven nader onderzoek haar aanvankelijk standpunt te herzien. Zelfs als de veronderstelling van de rechtbank dat ook [appellant] de brief van 11november 2010 aanvankelijk zo begrepen heeft als de rechtbank deze begrijpt, onjuist is, zoals [appellant] stelt, kan dit [appellant] niet baten. Beslissend is hoe [appellant] deze brief, overeenkomstig de zin die hij daaraan onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijze mocht toekennen, heeft mogen begrijpen. Concrete feiten en omstandigheden die – indien bewezen – de conclusie kunnen dragen dat [appellant] er onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd op heeft mogen vertrouwen dat Delta Lloyd in weerwil van het uitdrukkelijk opgenomen voorbehoud niet meer op haar in de brief van 12 november 2010 opgenomen dekkingsbeslissing zou terugkomen, zijn gesteld noch gebleken.

 

3.5          In de toelichting op grief II vraagt [appellant] ook aandacht voor het feit dat de (polis)bepaling dat de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar de arts aanwijst die de arbeidsongeschiktheid moet beoordelen volgens hem een oneerlijk beding is in de zin van de Richtlijn 93/13 EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten. Het hof merkt om te beginnen op dat [appellant] aan deze stelling geen gevolgen heeft verbonden anders dan dat de resultaten van de medische onderzoeken buiten beschouwing moet worden gelaten in het kader van de beoordeling van deze zaak. Hierbij ziet [appellant] over het hoofd dat dan nog steeds zal moeten worden aangetoond dat sprake is van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de polis wil hij aanspraak kunnen maken op een uitkering. Wat daarvan ook zij, anders dan [appellant] betoogt, is het beding waarin is bepaald dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van door hem in te schakelen deskundigen in het algemeen gesteld geen oneerlijk beding. In dit verband verwijst het hof naar het arrest van de Hoge Raad van 28 september 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1 800), waarin is beslist dat een dergelijk beding niet een oneerlijk beding is omdat geen sprake is van een aanzienlijke verstoring van het evenwicht tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van partijen in strijd met de goede trouw. Omstandigheden die in dit geval tot een andere uitkomst zouden moeten leiden, zijn gesteld noch gebleken. Het voorgaande betekent dat er geen aanleiding is de rapportages van deskundigen, die in opdracht van Delta Lloyd zijn opgemaakt, buiten beschouwing te laten. Grief 11 faalt derhalve.

3.6          Grief III richt zich in de kern tegen de uitleg van het toepasselijke arbeidsongeschiktheidscriterium door de rechtbank en de daarmee samenhangende gevolgtrekking dat [appellant] niet als arbeidsongeschikt als bedoeld in de polis kan worden beschouwd. Wat moet worden verstaan onder arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis is neergelegd in de artikelen 3 en 4 van de toepasselijke algemene voorwaarden, zoals hierboven onder 2.3 geciteerd. Partijen twisten over de uitleg van deze bepalingen. Volgens [appellant] is de rechtbank er ten onrechte van uitgegaan dat de essentiële medische vraag is of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. [appellant] stelt dat juist moet worden vastgesteld dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld. De door hem in eerste aanleg overgelegde medische verklaringen, aangevuld met die van (…) in hoger beroep, zijn op zichzelf beschouwd – en in onderlinge samenhang met elkaar – toereikend om een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld aan te nemen, althans een medische grondslag in de zin van artikel 3 en 4 van de polisvoorwaarden die voldoende is voor een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering. Volgens Delta Lloyd gaat het er in essentie om of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. Delta Lloyd verwijst daarbij naar het arrest van de Hoge Raad van 16 april 1999 (ECLI:NL:HR:1999:ZC2887) waarin de Hoge Raad het begrip arbeidsongeschiktheid nader heeft uitgelegd en uitgewerkt. [appellant] zou miskennen dat het Delta Lloyd als particuliere verzekeraar vrij staat om klachten die op zich alleszins serieus te nemen zijn, doch waarvoor geen medische grond is aan te wijzen, van dekking uit te sluiten. Delta Lloyd betwist uitdrukkelijk dat de klachten van [appellant] medisch geobjectiveerd zijn, laat staan in relatie tot ziekte of ongeval staan, nog daargelaten dat zij eveneens betwist dat daardoor bij hem beperkingen in de uitoefening van de werkzaamheden bestaan. Dienaangaande overweegt het hof als volgt.

3.7          Naar het oordeel van het hof maken de toepasselijke voorwaarden voldoende duidelijk dat voor een beroep op de polis noodzakelijk is dat sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis die in relatie staat tot ziekte of ongeval. De normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde verzekerde moet op basis van de door de Delta Lloyd verstrekte informatie redelijkerwijs begrijpen dat lichamelijke klachten moeten kunnen worden herleid tot een ziektebeeld. Uit de tekst van de polisvoorwaarden volgt afdoende duidelijk dat de artikelen 3 en 4 van de algemene voorwaarden een scheidslijn beogen aan te brengen tussen klachten die op zichzelf serieus zijn, maar waarvoor geen medische grond valt aan te wijzen, en klachten waarbij dat wel het geval is. Om aanspraak te kunnen maken op een uitkering onder de polis moet sprake zijn van klachten die behoren tot laatstgenoemde categorie. Klachten waarvoor geen medische grond is aan te wijzen zijn in de onderhavige verzekering van dekking uitgesloten, onafhankelijk van het (in de praktijk soms lastig te geven) antwoord op de vraag of de klachten op zichzelf alleszins serieus te nemen zijn dan wel of er reden is om aan te nemen dat sprake is van aanstellerij, inbeelding of aggravatie. Dit betekent dat voor het aannemen van dekking niet voldoende is dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen als reëel wordt ervaren, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren. In dat laatste geval ontbreekt immers het verband met een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, en is dus geen sprake van in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen. In het onderhavige geval wordt niet betwist dat als objectief medisch zou worden vastgesteld – in lijn met de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013 – dat de belemmeringen van [appellant] hun oorzaak vinden in een besmetting met de ziekte van Lyme, sprake is van arbeidsongeschiktheid die is gedekt onder de polis. In geschil is echter of [appellant] een (actieve chronische ofpersisteren.de) ziekte van Lyme heeft, waarover hieronder meer. Hier verdient tot slot nog opmerking dat een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden meebrengt dat ook ingeval sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld doch de oorzaak daarvan onbekend is, reeds kan worden gesproken van een medisch vaststelbare stoornis gerelateerd aan ziekte. Echter in het onderhavige geval is zoals hieronder nog aan de orde komt, niet komen vast te staan dat sprake is een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

3.8          Nu [appellant] een beroep doet op de rechtsgevolgen van zijn stelling dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polis, ligt op hem, ingevolge artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, in beginsel de stelplicht en bewijslast, zoals ook de rechtbank heeft vooropgesteld. Ter onderbouwing van zijn stelling dat de beperkingen die hem het uitoefenen van zijn beroep verhinderen worden veroorzaakt door een ziekte van Lyme, verwijst [appellant] naar de overgelegde medische verklaringen. Dienaangaande overweegt het hof – in navolging van de rechtbank – dal internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) weliswaar aangeeft dat de klachten van [appellant] passen bij en daarom verklaard kunnen worden door een persisterende ziekte van Lyme, maar ook dat dit niet met zekerheid kan worden vastgesteld. “Er is”, zo constateert hij in zijn brief van 8 januari 2013, “sprake van een sterk positieve Borrelia IgG (antistoffen) dit kan echter geen onderscheid maken tussen een persisterende infectie dan wel een oude genezen infectie. Ik vond geen aanwijzingen voor een andere somatische oorzaak.” Daartegenover staat dat internist- infectioloog (…) in zijn medische rapportage die op verzoek van Delta Lloyd op 9 november 2011 tot stand is gekomen, verklaart dat er geen objectieve aanwijzingen zijn voor de ziekte van Lyme. “Met name is er geen sprake van (myo-)carditis of atrioventrixculaire geleidingsstoornissen, geen objectieve neurologische stoornissen, normale bevindingen in de liquor cerebrospinalis (geen Borrelia antistoffen, negatieve Borrelia PCR), normale EEG en MR1, geen objectiveerbare artritis (niet bij klinisch lichamelijk onderzoek door reumatoloog en niet bij beeldvormend onderzoek) “, zo rapporteert Verhagen. “De enige positieve bevinding is een positieve Eli sa en Blot voor IgG antistoffen tegen Borrelia dit betekent dat betrokkene ooit is besmet door Borrelia maar zeker niet dat hij de ziekte van Lyme heeft.” Naar aanleiding van een in opdracht van Delta Lloyd verricht onderzoek bij [appellant] heeft internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) in zijn rapportage d.d. 23 november 2012 mede namens internist-infectioloog (…) opgemerkt dat met de antistoffen tegen Borrelia niet wordt gedifferentieerd tussen een doorgemaakte of actieve ziekte van Lyme. Voorts wordt hierin het volgende overwogen: “Gezien de weinig specifieke klachten, de eerdere antibiotische behandelingen, een negatieve lumbaal functie elders is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van actieve ziekte van Lyme (een persisterende Borrelia infectie)”. Op basis van deze medische rapportages heeft de rechtbank naar het oordeel van het hof terecht geoordeeld dat niet kan worden gezegd dat objectief medisch vaststaat dat de beperkingen van [appellant] hun oorzaak vinden in een ziekte van Lyme. In hoger beroep heeft [appellant] ter onderbouwing van zijn stellingen twee brieven d.d. 8 mei 2017 respectievelijk 15 september 2017 overgelegd van een arts van de  (… ), (…) (hierna (..)). Daarin concludeert (….) met zoveel woorden dat bij [appellant] de diagnose chronische ziekte van Lyme behoort te worden gesteld.

Delta Lloyd heeft de geloofwaardigheid van deze vaststelling en de betrouwbaarheid van de gebruikte LTT-test om chronische Lyme te diagnosticeren gemotiveerd bestreden. Delta Lloyd voert meer algemeen aan dat [appellant] zijn stellingen in het geheel niet heeft onderbouwd, gedocumenteerd of toegelicht en dat daaraan reeds daarom voorbij moet worden gegaan..

Het hof stelt vast dat ook (…) in zijn brief van 15 september 2017 onderschrijft dat de LTT-test niet gevalideerd is en dat die test daarom op zichzelf geen voldoende grondslag kan zijn voor een positieve diagnose ziekte van Lyme. [appellant] heeft de meer algemene opmerking van (…) dat de diagnose chronische ziekte van Lyme wordt gesteld “op basis van het totaal aan gegevens: de klachten en het onderzoek ”, niet nader ingevuld, toegelicht of onderbouwd aan de hand van medische literatuur of de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013. [appellant] heeft zich evenmin concreet beroepen op uit bepaalde producties blijkende feiten en omstandigheden die de conclusie kunnen dragen dat zijn klachten in relatie staan tot een objectief medisch te diagnosticeren persisterende ziekte van Lyme. Dit betekent dat [appellant] de hierboven aangehaalde conclusies van (…) en (…) niet heeft weten te weerleggen. Zijn verwijzing naar de stelling van (…) dat de klachten van [appellant] in hun brede samenstelling een uitstekende illustratie zijn van de klachten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GERECHTSHOF AMSTERDAM

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer     : 200.207.610/01

zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam : C/l 3/596599/ HA ZA 15-997

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 26 februari 2019

inzake

(….) [APPELLANT],

wonende te (…),

appellant,

advocaat: mr.. L.A.M. van Vlerken te Geldrop,

tegen

DELTA LLOYD SCHADEVERZEKERING N.V.,

gevestigd te Amsterdam

geïntimeerde,

advocaat: mr. E.J. Wervelman te Utrecht.

  1. Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna [appellant] en Delta Lloyd genoemd.

[appellant] is bij dagvaarding van 4 januari 2017 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam van 5 oktober 2016 onder bovenvermeld zaak- /rolnummer gewezen tussen  [appellant] als eiser en  Delta Lloyd als gedaagde..

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

–              memorie van grieven, met producties;

–              memorie van antwoord, met producties;

–              akte van de zijde van [appellant];

–              antwoordakte van de zijde van Delta Lloyd;

–              akte n.a.v. antwoordakte van de zijde van [appellant].

Ten slotte is arrest gevraagd.

[appellant] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en – uitvoerbaar bij voorraad – alsnog zijn vorderingen zoals in eerste aanleg ingesteld zal toewijzen, met veroordeling van Delta Lloyd in de kosten van het geding in beide instanties.

Delta Lloyd heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis met – uitvoerbaar bij voorraad – veroordeling van [appellant] in de kosten van de procedure in hoger beroep.

Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.

  1. Feiten

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.16 de feiten vastgesteld die tot uitgangspunt zijn genomen. Met grief I voert [appellant] aan dat de rechtbank de relevante feiten en omstandigheden bepaald onvolledig en in een aantal opzichten met onvoldoende nuance heeft weergegeven. Op deze grief zal het hof in het navolgende, bij de beoordeling van de grieven, terugkomen. De door de rechtbank vastgestelde feiten zijn als zodanig in hoger beroep niet in geschil zodat het hof daarvan als vaststaand uit zal gaan. Waar nodig aangevuld met andere feiten die enerzijds zijn gesteld en anderzijds niet zijn bestreden, komen de feiten samengevat neer op het volgende:

2.1          Met ingang van 4 oktober 2007 is tussen Delta Lloyd als verzekeraar en (…) als verzekeringnemer een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten, waarbij [appellant] is aangemerkt als verzekerde.

2.2          De polis d.d. 12 december 2007 vermeldt onder meer en voor zover van belang:

verzekeringnemer          (…)

(…)

Contract gegevens Ingangsdatum           04-10-2007

(…)

Voorwaarden                   OE 03.2.30C

(…)

Begunstigde                      De uitkering zal geschieden aan de verzekeringnemer.

(…)

Verzekerde                        (…) [appellant]

(…)

Clausuleblad

(…)

1016      Voor arbeidsongeschiktheid door of verband houdende met

Surmenage        nerveuze en/of psychische aandoeningen en/of klachten,

inclusief surmenage, bestaat geen recht op uitkering

2.3          De toepasselijke algemene voorwaarden OH 03.2.30C bevatten onder meer en voor zover van belang:

ARTIKEL 3

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET EERSTEJAARSRISICO (RUBRIEK A)

 

ARTIKEL 3.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor tenminste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dal voor deze beroeps¬bezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd.

ARTIKEL 4

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET NA -EERSTEJAARSRISICO (RIJBRIEK B)

ARTIKEL 4.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie lot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep of bedrijf zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd. Aanpassingen van werkzaamheden en werkomstandigheden alsmede taakverschuivingen binnen het eigen bedrijf worden daarbij betrokken.

(…)

ARTIKEL 6 SCHADE

ARTIKEL. 6.1

Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid

1

De verzekerde is verplicht in geval van arbeidsongeschiktheid:

(…)

C

zich desgevraagd op kosten van Delta Lloyd door een door Delta Lloyd aan te wijzen arts te doen onderzoeken en aan deze alle gewenste inlichtingen te verstrekken, respectievelijk zich voor onderzoek te doen opnemen in een door Delta Lloyd aan te wijzen ziekenhuis;

(…)

ARTIKEL 6.2

Vaststelling van de uitkering

 

De mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door Delta Lloyd aan de hand van gegevens van door Delta Lloyd aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens ten spoedigste na ontvangst van alle voor de beoordeling noodzakelijke gegevens aan verzekeringnemer mededeling worden gedaan.

(…)

ARTIKEL 7.3

Restitutie van premie in verband met arbeidsongeschiktheid

Zolang verzekerde een uitkering ontvangt krachtens rubriek B zal de over die periode betaalde premie voor de rubrieken A en B evenredig aan het uitkeringspercentage worden gerestitueerd. De premierestitutie vindt achteraf plaats op de hoofdpremievervaldag. ”

2.4          In het aanvraagformulier van de arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft [appellant] geantwoord op de vraag of hij “lijdt of heeft geleden aan aandoeningen, ziekten en/of gebreken (…)”: u de ziekte van Lyme”. Daarover heeft hij voorts gemeld dat hij tot en met oktober 2006 daarvoor onder behandeling heeft gestaan van de huisarts en dat hem daarvoor antibiotica zijn voorgeschreven.

2.5          Bij schade-aangifteformulier van 1 juni 2010 heeft [appellant] zich arbeidsongeschikt gemeld bij Delta Lloyd. Daarbij heeft hij op vraag 5, “Waaruit bestaan de klachten”, geantwoord: “vermoeidheid/pijn hele lichaam/misselijkheid/migraine/spierklachten”.

2.6          Delta Lloyd heeft de aanvraag in eerste instantie bi j brief van 3 augustus 2010 afgewezen. Daarbij heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] geschreven:

“Wij vernamen van onze medische adviseur dat uit de beschikbare medische informatie blijkt dat er geen objectief vast te stellen stoornissen zijn gevonden. Dit houdt in dat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis en bestaat er geen recht op uitkering.”

2.7          Bij brief van 12 november 2010 heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] bericht als volgt:

“Wij hebben besloten de claim van (…) [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen. Wij tekenen daarbij wel aan dat wij nog in afwachting zijn van informatie van de specialist. (…) Mocht uit deze informatie zaken naar voren komen waardoor wij alsnog een ander standpunt innemen, dan laten wij u dat direct weten. ”

2.8          Per 1 januari 2011 heeft Delta Lloyd de aanvankelijk volledige uitkering verlaagd naar 65-80%.

2.9          Bij email van 4 september 2011 is van de zijde van [appellant] bij Delta Lloyd geïnformeerd “naar de stand van zaken met betrekking tot het verzoek dat verzekerde 100% arbeidsongeschikt is”.

2.10       Bij brief van 16 september 2011 heeft Delta Lloyd aan [appellant] geschreven als volgt:

“Uw verzekeringsadviseur heeft op 10 juni 2011 een toename claim ingediend voor a. Onze medisch adviseur heeft een medisch onderzoek verricht, door het opvragen van informatie van uw behandelend specialist.

 

Ons standpunt

De medisch adviseur heeft ons laten weten dat op basis van de informatie van de specialist er geen aanleiding bestaat om een hoger percentage arbeidsongeschiktheid te erkennen. De medisch adviseur is van mening dat de verkregen informatie aanleiding is om geen arbeidsongeschiktheid te erkennen. Wij zijn bereid om in afwachting van verder onderzoek, waarover u later meer leest, nog 65-80%) arbeidsongeschiktheid aan te houden.

 

Vervolgtraject

Ons medisch adviseur heeft voorgesteld een nader onderzoek te laten verrichten bij een internist infectioloog (…). Hiervoor zal u worden opgeroepen door onze medische dienst. (…) ”

2.11       Het nader onderzoek is verricht door de internist-infectioloog, (…), (hierna: (…), die op 9 november 2011 heeft gerapporteerd. Delta Lloyd heeft [appellant] bij brief van 8 december 2011 bericht als volgt: “Onze medisch adviseur heeft het rapport van [hof: (…)] ontvangen en beoordeeld. Hij komt tot de conclusie dat voor uw klachten geen medisch aantoonbare afwijkingen door ziekte of een ongeval is gevonden. (…) Omdat u niet arbeidsongeschikt bent volgens onze polisvoorwaarden eindigt uw uitkering per vandaag. ”

2.12       Delta Lloyd heeft de arbeidsongeschiktheidsuitkering aan [appellant] met ingang van 9 december 2011 beëindigd.

  1. Beoordeling

3.1          Tussen partijen is in geschil of [appellant] aanspraak kan maken op een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid op grond van de toepasselijke verzekering. [appellant] vordert in deze procedure – samengevat – dat:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd ten onrechte en op onjuiste gronden [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering heeft beëindigd per 9 december 2011, alsmede te bepalen dat Delta Lloyd alsnog gehouden is [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering te hervatten;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld om de verschuldigde uitkeringsgelden te betalen, vermeerderd met wettelijke rente;

III.          een schadestaatprocedure wordt bevolen:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd gehouden is om over te gaan tot de verschuldigde premierestitutie en Delta Lloyd wordt veroordeeld tot dienovereenkomstige (terug)betaling, vermeerderd met wettelijke rente;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld in de proceskosten.

3.2          De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen en hem veroordeeld in de proceskosten. Daartoe heeft de rechtbank allereerst overwogen dat geen sprake is van een onvoorwaardelijke erkenning van de claim door Delta Lloyd waarop zij niet kan terugkomen. Vervolgens heeft de rechtbank geoordeeld dat niet voldoende is komen vast te staan dat [appellant] arbeidsongeschikt is in de zin van de polis. De rechtbank heeft aldus geconcludeerd dat de stellingen van [appellant] zijn vorderingen niet kunnen dragen. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellant] met zijn vier grieven op. Delta Lloyd heeft de grieven weersproken.

3.3          Aan de klacht van [appellant], zoals neergelegd in grief I, over de onvolledigheid van de door de rechtbank vastgestelde feiten, gaat het hof voorbij, omdat de rechter niet verplicht is alle tussen partijen vaststaande feiten vast te stellen. Gesteld noch gebleken is dat de rechtbank feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het geschil, buiten beschouwing heeft gelaten. Grief 1 snijdt dan ook geen hout.

3.4

11           Met grief II betoogt [appellant] dat Delta Lloyd anders dan de rechtbank heef! geoordeeld, niet vrijstond om de erkenning van 12 november 2010 met bijbehorende (medische) grondslag middels haar brieven d.d. 16 september 2011 en 8 december 2011 te herroepen. Dienaangaande overweegt het hof dat Delta Lloyd in de brief van 12 november 2010 weliswaar schrijft dat zij heeft besloten de claim van [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen, maar zij heeft daaraan direct toegevoegd nog in afwachting te zijn van informatie van de specialist en dat zij het zal laten weten als daaruit zaken naar voren komen waardoor zij alsnog een ander standpunt moet innemen. Delta Lloyd heeft daarmee nadrukkelijk de mogelijkheid opengehouden dat zij een ander standpunt zou kunnen innemen naar aanleiding van nog te verkrijgen nadere informatie. Vervolgens hebben onderzoeken plaatsgehad en zijn specialistenberichten opgesteld, op basis waarvan Delta Lloyd de uitkering aanvankelijk heeft verminderd en vervolgens met ingang van 9 december 2011 volledig heeft beëindigd. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het Delta Lloyd onder de gegeven omstandigheden vrijstond om op basis van de aanvullende informatie en het daardoor ingegeven nader onderzoek haar aanvankelijk standpunt te herzien. Zelfs als de veronderstelling van de rechtbank dat ook [appellant] de brief van 11november 2010 aanvankelijk zo begrepen heeft als de rechtbank deze begrijpt, onjuist is, zoals [appellant] stelt, kan dit [appellant] niet baten. Beslissend is hoe [appellant] deze brief, overeenkomstig de zin die hij daaraan onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijze mocht toekennen, heeft mogen begrijpen. Concrete feiten en omstandigheden die – indien bewezen – de conclusie kunnen dragen dat [appellant] er onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd op heeft mogen vertrouwen dat Delta Lloyd in weerwil van het uitdrukkelijk opgenomen voorbehoud niet meer op haar in de brief van 12 november 2010 opgenomen dekkingsbeslissing zou terugkomen, zijn gesteld noch gebleken.

 

3.5          In de toelichting op grief II vraagt [appellant] ook aandacht voor het feit dat de (polis)bepaling dat de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar de arts aanwijst die de arbeidsongeschiktheid moet beoordelen volgens hem een oneerlijk beding is in de zin van de Richtlijn 93/13 EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten. Het hof merkt om te beginnen op dat [appellant] aan deze stelling geen gevolgen heeft verbonden anders dan dat de resultaten van de medische onderzoeken buiten beschouwing moet worden gelaten in het kader van de beoordeling van deze zaak. Hierbij ziet [appellant] over het hoofd dat dan nog steeds zal moeten worden aangetoond dat sprake is van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de polis wil hij aanspraak kunnen maken op een uitkering. Wat daarvan ook zij, anders dan [appellant] betoogt, is het beding waarin is bepaald dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van door hem in te schakelen deskundigen in het algemeen gesteld geen oneerlijk beding. In dit verband verwijst het hof naar het arrest van de Hoge Raad van 28 september 2018

(ECLI:NL:HR:2018:1 800), waarin is beslist dat een dergelijk beding niet een oneerlijk beding is omdat geen sprake is van een aanzienlijke verstoring van het evenwicht tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van partijen in strijd met de goede trouw. Omstandigheden die in dit geval tot een andere uitkomst zouden moeten leiden, zijn gesteld noch gebleken. Het voorgaande betekent dat er geen aanleiding is de rapportages van deskundigen, die in opdracht van Delta Lloyd zijn opgemaakt, buiten beschouwing te laten. Grief 11 faalt derhalve.

3.6          Grief III richt zich in de kern tegen de uitleg van het toepasselijke arbeidsongeschiktheidscriterium door de rechtbank en de daarmee samenhangende gevolgtrekking dat [appellant] niet als arbeidsongeschikt als bedoeld in de polis kan worden beschouwd. Wat moet worden verstaan onder arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis is neergelegd in de artikelen 3 en 4 van de toepasselijke algemene voorwaarden, zoals hierboven onder 2.3 geciteerd. Partijen twisten over de uitleg van deze bepalingen. Volgens [appellant] is de rechtbank er ten onrechte van uitgegaan dat de essentiële medische vraag is of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. [appellant] stelt dat juist moet worden vastgesteld dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld. De door hem in eerste aanleg overgelegde medische verklaringen, aangevuld met die van (…) in hoger beroep, zijn op zichzelf beschouwd – en in onderlinge samenhang met elkaar – toereikend om een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld aan te nemen, althans een medische grondslag in de zin van artikel 3 en 4 van de polisvoorwaarden die voldoende is voor een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering. Volgens Delta Lloyd gaat het er in essentie om of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. Delta Lloyd verwijst daarbij naar het arrest van de Hoge Raad van 16 april 1999 (ECLI:NL:HR:1999:ZC2887) waarin de Hoge Raad het begrip arbeidsongeschiktheid nader heeft uitgelegd en uitgewerkt. [appellant] zou miskennen dat het Delta Lloyd als particuliere verzekeraar vrij staat om klachten die op zich alleszins serieus te nemen zijn, doch waarvoor geen medische grond is aan te wijzen, van dekking uit te sluiten. Delta Lloyd betwist uitdrukkelijk dat de klachten van [appellant] medisch geobjectiveerd zijn, laat staan in relatie tot ziekte of ongeval staan, nog daargelaten dat zij eveneens betwist dat daardoor bij hem beperkingen in de uitoefening van de werkzaamheden bestaan. Dienaangaande overweegt het hof als volgt.

3.7          Naar het oordeel van het hof maken de toepasselijke voorwaarden voldoende duidelijk dat voor een beroep op de polis noodzakelijk is dat sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis die in relatie staat tot ziekte of ongeval. De normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde verzekerde moet op basis van de door de Delta Lloyd verstrekte informatie redelijkerwijs begrijpen dat lichamelijke klachten moeten kunnen worden herleid tot een ziektebeeld. Uit de tekst van de polisvoorwaarden volgt afdoende duidelijk dat de artikelen 3 en 4 van de algemene voorwaarden een scheidslijn beogen aan te brengen tussen klachten die op zichzelf serieus zijn, maar waarvoor geen medische grond valt aan te wijzen, en klachten waarbij dat wel het geval is. Om aanspraak te kunnen maken op een uitkering onder de polis moet sprake zijn van klachten die behoren tot laatstgenoemde categorie. Klachten waarvoor geen medische grond is aan te wijzen zijn in de onderhavige verzekering van dekking uitgesloten, onafhankelijk van het (in de praktijk soms lastig te geven) antwoord op de vraag of de klachten op zichzelf alleszins serieus te nemen zijn dan wel of er reden is om aan te nemen dat sprake is van aanstellerij, inbeelding of aggravatie. Dit betekent dat voor het aannemen van dekking niet voldoende is dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen als reëel wordt ervaren, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren. In dat laatste geval ontbreekt immers het verband met een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, en is dus geen sprake van in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen. In het onderhavige geval wordt niet betwist dat als objectief medisch zou worden vastgesteld – in lijn met de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013 – dat de belemmeringen van [appellant] hun oorzaak vinden in een besmetting met de ziekte van Lyme, sprake is van arbeidsongeschiktheid die is gedekt onder de polis. In geschil is echter of [appellant] een (actieve chronische ofpersisteren.de) ziekte van Lyme heeft, waarover hieronder meer. Hier verdient tot slot nog opmerking dat een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden meebrengt dat ook ingeval sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld doch de oorzaak daarvan onbekend is, reeds kan worden gesproken van een medisch vaststelbare stoornis gerelateerd aan ziekte. Echter in het onderhavige geval is zoals hieronder nog aan de orde komt, niet komen vast te staan dat sprake is een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

3.8          Nu [appellant] een beroep doet op de rechtsgevolgen van zijn stelling dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polis, ligt op hem, ingevolge artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, in beginsel de stelplicht en bewijslast, zoals ook de rechtbank heeft vooropgesteld. Ter onderbouwing van zijn stelling dat de beperkingen die hem het uitoefenen van zijn beroep verhinderen worden veroorzaakt door een ziekte van Lyme, verwijst [appellant] naar de overgelegde medische verklaringen. Dienaangaande overweegt het hof – in navolging van de rechtbank – dal internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) weliswaar aangeeft dat de klachten van [appellant] passen bij en daarom verklaard kunnen worden door een persisterende ziekte van Lyme, maar ook dat dit niet met zekerheid kan worden vastgesteld. “Er is”, zo constateert hij in zijn brief van 8 januari 2013, “sprake van een sterk positieve Borrelia IgG (antistoffen) dit kan echter geen onderscheid maken tussen een persisterende infectie dan wel een oude genezen infectie. Ik vond geen aanwijzingen voor een andere somatische oorzaak.” Daartegenover staat dat internist- infectioloog (…) in zijn medische rapportage die op verzoek van Delta Lloyd op 9 november 2011 tot stand is gekomen, verklaart dat er geen objectieve aanwijzingen zijn voor de ziekte van Lyme. “Met name is er geen sprake van (myo-)carditis of atrioventrixculaire geleidingsstoornissen, geen objectieve neurologische stoornissen, normale bevindingen in de liquor cerebrospinalis (geen Borrelia antistoffen, negatieve Borrelia PCR), normale EEG en MR1, geen objectiveerbare artritis (niet bij klinisch lichamelijk onderzoek door reumatoloog en niet bij beeldvormend onderzoek) “, zo rapporteert Verhagen. “De enige positieve bevinding is een positieve Eli sa en Blot voor IgG antistoffen tegen Borrelia dit betekent dat betrokkene ooit is besmet door Borrelia maar zeker niet dat hij de ziekte van Lyme heeft.” Naar aanleiding van een in opdracht van Delta Lloyd verricht onderzoek bij [appellant] heeft internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) in zijn rapportage d.d. 23 november 2012 mede namens internist-infectioloog (…) opgemerkt dat met de antistoffen tegen Borrelia niet wordt gedifferentieerd tussen een doorgemaakte of actieve ziekte van Lyme. Voorts wordt hierin het volgende overwogen: “Gezien de weinig specifieke klachten, de eerdere antibiotische behandelingen, een negatieve lumbaal functie elders is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van actieve ziekte van Lyme (een persisterende Borrelia infectie)”. Op basis van deze medische rapportages heeft de rechtbank naar het oordeel van het hof terecht geoordeeld dat niet kan worden gezegd dat objectief medisch vaststaat dat de beperkingen van [appellant] hun oorzaak vinden in een ziekte van Lyme. In hoger beroep heeft [appellant] ter onderbouwing van zijn stellingen twee brieven d.d. 8 mei 2017 respectievelijk 15 september 2017 overgelegd van een arts van de  (… ), (…) (hierna (..)). Daarin concludeert (….) met zoveel woorden dat bij [appellant] de diagnose chronische ziekte van Lyme behoort te worden gesteld.

Delta Lloyd heeft de geloofwaardigheid van deze vaststelling en de betrouwbaarheid van de gebruikte LTT-test om chronische Lyme te diagnosticeren gemotiveerd bestreden. Delta Lloyd voert meer algemeen aan dat [appellant] zijn stellingen in het geheel niet heeft onderbouwd, gedocumenteerd of toegelicht en dat daaraan reeds daarom voorbij moet worden gegaan..

Het hof stelt vast dat ook (…) in zijn brief van 15 september 2017 onderschrijft dat de LTT-test niet gevalideerd is en dat die test daarom op zichzelf geen voldoende grondslag kan zijn voor een positieve diagnose ziekte van Lyme. [appellant] heeft de meer algemene opmerking van (…) dat de diagnose chronische ziekte van Lyme wordt gesteld “op basis van het totaal aan gegevens: de klachten en het onderzoek ”, niet nader ingevuld, toegelicht of onderbouwd aan de hand van medische literatuur of de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013. [appellant] heeft zich evenmin concreet beroepen op uit bepaalde producties blijkende feiten en omstandigheden die de conclusie kunnen dragen dat zijn klachten in relatie staan tot een objectief medisch te diagnosticeren persisterende ziekte van Lyme. Dit betekent dat [appellant] de hierboven aangehaalde conclusies van (…) en (…) niet heeft weten te weerleggen. Zijn verwijzing naar de stelling van (…) dat de klachten van [appellant] in hun brede samenstelling een uitstekende illustratie zijn van de klachten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GERECHTSHOF AMSTERDAM

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer     : 200.207.610/01

zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam : C/l 3/596599/ HA ZA 15-997

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 26 februari 2019

inzake

(….) [APPELLANT],

wonende te (…),

appellant,

advocaat: mr.. L.A.M. van Vlerken te Geldrop,

tegen

DELTA LLOYD SCHADEVERZEKERING N.V.,

gevestigd te Amsterdam

geïntimeerde,

advocaat: mr. E.J. Wervelman te Utrecht.

  1. Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna [appellant] en Delta Lloyd genoemd.

[appellant] is bij dagvaarding van 4 januari 2017 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam van 5 oktober 2016 onder bovenvermeld zaak- /rolnummer gewezen tussen  [appellant] als eiser en  Delta Lloyd als gedaagde..

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

–              memorie van grieven, met producties;

–              memorie van antwoord, met producties;

–              akte van de zijde van [appellant];

–              antwoordakte van de zijde van Delta Lloyd;

–              akte n.a.v. antwoordakte van de zijde van [appellant].

Ten slotte is arrest gevraagd.

[appellant] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en – uitvoerbaar bij voorraad – alsnog zijn vorderingen zoals in eerste aanleg ingesteld zal toewijzen, met veroordeling van Delta Lloyd in de kosten van het geding in beide instanties.

Delta Lloyd heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis met – uitvoerbaar bij voorraad – veroordeling van [appellant] in de kosten van de procedure in hoger beroep.

Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.

  1. Feiten

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.16 de feiten vastgesteld die tot uitgangspunt zijn genomen. Met grief I voert [appellant] aan dat de rechtbank de relevante feiten en omstandigheden bepaald onvolledig en in een aantal opzichten met onvoldoende nuance heeft weergegeven. Op deze grief zal het hof in het navolgende, bij de beoordeling van de grieven, terugkomen. De door de rechtbank vastgestelde feiten zijn als zodanig in hoger beroep niet in geschil zodat het hof daarvan als vaststaand uit zal gaan. Waar nodig aangevuld met andere feiten die enerzijds zijn gesteld en anderzijds niet zijn bestreden, komen de feiten samengevat neer op het volgende:

2.1          Met ingang van 4 oktober 2007 is tussen Delta Lloyd als verzekeraar en (…) als verzekeringnemer een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten, waarbij [appellant] is aangemerkt als verzekerde.

2.2          De polis d.d. 12 december 2007 vermeldt onder meer en voor zover van belang:

verzekeringnemer          (…)

(…)

Contract gegevens Ingangsdatum           04-10-2007

(…)

Voorwaarden                   OE 03.2.30C

(…)

Begunstigde                      De uitkering zal geschieden aan de verzekeringnemer.

(…)

Verzekerde                        (…) [appellant]

(…)

Clausuleblad

(…)

1016      Voor arbeidsongeschiktheid door of verband houdende met

Surmenage        nerveuze en/of psychische aandoeningen en/of klachten,

inclusief surmenage, bestaat geen recht op uitkering

2.3          De toepasselijke algemene voorwaarden OH 03.2.30C bevatten onder meer en voor zover van belang:

ARTIKEL 3

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET EERSTEJAARSRISICO (RUBRIEK A)

 

ARTIKEL 3.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor tenminste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dal voor deze beroeps¬bezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd.

ARTIKEL 4

OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING VOOR HET NA -EERSTEJAARSRISICO (RIJBRIEK B)

ARTIKEL 4.1

Begrip arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie lot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Arbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht indien verzekerde ten gevolge van deze stoornissen voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep of bedrijf zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd. Aanpassingen van werkzaamheden en werkomstandigheden alsmede taakverschuivingen binnen het eigen bedrijf worden daarbij betrokken.

(…)

ARTIKEL 6 SCHADE

ARTIKEL. 6.1

Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid

1

De verzekerde is verplicht in geval van arbeidsongeschiktheid:

(…)

C

zich desgevraagd op kosten van Delta Lloyd door een door Delta Lloyd aan te wijzen arts te doen onderzoeken en aan deze alle gewenste inlichtingen te verstrekken, respectievelijk zich voor onderzoek te doen opnemen in een door Delta Lloyd aan te wijzen ziekenhuis;

(…)

ARTIKEL 6.2

Vaststelling van de uitkering

 

De mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door Delta Lloyd aan de hand van gegevens van door Delta Lloyd aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens ten spoedigste na ontvangst van alle voor de beoordeling noodzakelijke gegevens aan verzekeringnemer mededeling worden gedaan.

(…)

ARTIKEL 7.3

Restitutie van premie in verband met arbeidsongeschiktheid

Zolang verzekerde een uitkering ontvangt krachtens rubriek B zal de over die periode betaalde premie voor de rubrieken A en B evenredig aan het uitkeringspercentage worden gerestitueerd. De premierestitutie vindt achteraf plaats op de hoofdpremievervaldag. ”

2.4          In het aanvraagformulier van de arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft [appellant] geantwoord op de vraag of hij “lijdt of heeft geleden aan aandoeningen, ziekten en/of gebreken (…)”: u de ziekte van Lyme”. Daarover heeft hij voorts gemeld dat hij tot en met oktober 2006 daarvoor onder behandeling heeft gestaan van de huisarts en dat hem daarvoor antibiotica zijn voorgeschreven.

2.5          Bij schade-aangifteformulier van 1 juni 2010 heeft [appellant] zich arbeidsongeschikt gemeld bij Delta Lloyd. Daarbij heeft hij op vraag 5, “Waaruit bestaan de klachten”, geantwoord: “vermoeidheid/pijn hele lichaam/misselijkheid/migraine/spierklachten”.

2.6          Delta Lloyd heeft de aanvraag in eerste instantie bi j brief van 3 augustus 2010 afgewezen. Daarbij heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] geschreven:

“Wij vernamen van onze medische adviseur dat uit de beschikbare medische informatie blijkt dat er geen objectief vast te stellen stoornissen zijn gevonden. Dit houdt in dat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis en bestaat er geen recht op uitkering.”

2.7          Bij brief van 12 november 2010 heeft Delta Lloyd aan (de tussenpersoon van) [appellant] bericht als volgt:

“Wij hebben besloten de claim van (…) [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen. Wij tekenen daarbij wel aan dat wij nog in afwachting zijn van informatie van de specialist. (…) Mocht uit deze informatie zaken naar voren komen waardoor wij alsnog een ander standpunt innemen, dan laten wij u dat direct weten. ”

2.8          Per 1 januari 2011 heeft Delta Lloyd de aanvankelijk volledige uitkering verlaagd naar 65-80%.

2.9          Bij email van 4 september 2011 is van de zijde van [appellant] bij Delta Lloyd geïnformeerd “naar de stand van zaken met betrekking tot het verzoek dat verzekerde 100% arbeidsongeschikt is”.

2.10       Bij brief van 16 september 2011 heeft Delta Lloyd aan [appellant] geschreven als volgt:

“Uw verzekeringsadviseur heeft op 10 juni 2011 een toename claim ingediend voor a. Onze medisch adviseur heeft een medisch onderzoek verricht, door het opvragen van informatie van uw behandelend specialist.

 

Ons standpunt

De medisch adviseur heeft ons laten weten dat op basis van de informatie van de specialist er geen aanleiding bestaat om een hoger percentage arbeidsongeschiktheid te erkennen. De medisch adviseur is van mening dat de verkregen informatie aanleiding is om geen arbeidsongeschiktheid te erkennen. Wij zijn bereid om in afwachting van verder onderzoek, waarover u later meer leest, nog 65-80%) arbeidsongeschiktheid aan te houden.

 

Vervolgtraject

Ons medisch adviseur heeft voorgesteld een nader onderzoek te laten verrichten bij een internist infectioloog (…). Hiervoor zal u worden opgeroepen door onze medische dienst. (…) ”

2.11       Het nader onderzoek is verricht door de internist-infectioloog, (…), (hierna: (…), die op 9 november 2011 heeft gerapporteerd. Delta Lloyd heeft [appellant] bij brief van 8 december 2011 bericht als volgt: “Onze medisch adviseur heeft het rapport van [hof: (…)] ontvangen en beoordeeld. Hij komt tot de conclusie dat voor uw klachten geen medisch aantoonbare afwijkingen door ziekte of een ongeval is gevonden. (…) Omdat u niet arbeidsongeschikt bent volgens onze polisvoorwaarden eindigt uw uitkering per vandaag. ”

2.12       Delta Lloyd heeft de arbeidsongeschiktheidsuitkering aan [appellant] met ingang van 9 december 2011 beëindigd.

  1. Beoordeling

3.1          Tussen partijen is in geschil of [appellant] aanspraak kan maken op een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid op grond van de toepasselijke verzekering. [appellant] vordert in deze procedure – samengevat – dat:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd ten onrechte en op onjuiste gronden [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering heeft beëindigd per 9 december 2011, alsmede te bepalen dat Delta Lloyd alsnog gehouden is [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering te hervatten;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld om de verschuldigde uitkeringsgelden te betalen, vermeerderd met wettelijke rente;

III.          een schadestaatprocedure wordt bevolen:

  1. wordt bepaald dat Delta Lloyd gehouden is om over te gaan tot de verschuldigde premierestitutie en Delta Lloyd wordt veroordeeld tot dienovereenkomstige (terug)betaling, vermeerderd met wettelijke rente;
  2. Delta Lloyd wordt veroordeeld in de proceskosten.

3.2          De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen en hem veroordeeld in de proceskosten. Daartoe heeft de rechtbank allereerst overwogen dat geen sprake is van een onvoorwaardelijke erkenning van de claim door Delta Lloyd waarop zij niet kan terugkomen. Vervolgens heeft de rechtbank geoordeeld dat niet voldoende is komen vast te staan dat [appellant] arbeidsongeschikt is in de zin van de polis. De rechtbank heeft aldus geconcludeerd dat de stellingen van [appellant] zijn vorderingen niet kunnen dragen. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellant] met zijn vier grieven op. Delta Lloyd heeft de grieven weersproken.

3.3          Aan de klacht van [appellant], zoals neergelegd in grief I, over de onvolledigheid van de door de rechtbank vastgestelde feiten, gaat het hof voorbij, omdat de rechter niet verplicht is alle tussen partijen vaststaande feiten vast te stellen. Gesteld noch gebleken is dat de rechtbank feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het geschil, buiten beschouwing heeft gelaten. Grief 1 snijdt dan ook geen hout.

3.4

11           Met grief II betoogt [appellant] dat Delta Lloyd anders dan de rechtbank heef! geoordeeld, niet vrijstond om de erkenning van 12 november 2010 met bijbehorende (medische) grondslag middels haar brieven d.d. 16 september 2011 en 8 december 2011 te herroepen. Dienaangaande overweegt het hof dat Delta Lloyd in de brief van 12 november 2010 weliswaar schrijft dat zij heeft besloten de claim van [appellant] te erkennen en een uitkering te verlenen, maar zij heeft daaraan direct toegevoegd nog in afwachting te zijn van informatie van de specialist en dat zij het zal laten weten als daaruit zaken naar voren komen waardoor zij alsnog een ander standpunt moet innemen. Delta Lloyd heeft daarmee nadrukkelijk de mogelijkheid opengehouden dat zij een ander standpunt zou kunnen innemen naar aanleiding van nog te verkrijgen nadere informatie. Vervolgens hebben onderzoeken plaatsgehad en zijn specialistenberichten opgesteld, op basis waarvan Delta Lloyd de uitkering aanvankelijk heeft verminderd en vervolgens met ingang van 9 december 2011 volledig heeft beëindigd. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het Delta Lloyd onder de gegeven omstandigheden vrijstond om op basis van de aanvullende informatie en het daardoor ingegeven nader onderzoek haar aanvankelijk standpunt te herzien. Zelfs als de veronderstelling van de rechtbank dat ook [appellant] de brief van 11november 2010 aanvankelijk zo begrepen heeft als de rechtbank deze begrijpt, onjuist is, zoals [appellant] stelt, kan dit [appellant] niet baten. Beslissend is hoe [appellant] deze brief, overeenkomstig de zin die hij daaraan onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijze mocht toekennen, heeft mogen begrijpen. Concrete feiten en omstandigheden die – indien bewezen – de conclusie kunnen dragen dat [appellant] er onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd op heeft mogen vertrouwen dat Delta Lloyd in weerwil van het uitdrukkelijk opgenomen voorbehoud niet meer op haar in de brief van 12 november 2010 opgenomen dekkingsbeslissing zou terugkomen, zijn gesteld noch gebleken.

 

3.5          In de toelichting op grief II vraagt [appellant] ook aandacht voor het feit dat de (polis)bepaling dat de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar de arts aanwijst die de arbeidsongeschiktheid moet beoordelen volgens hem een oneerlijk beding is in de zin van de Richtlijn 93/13 EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten. Het hof merkt om te beginnen op dat [appellant] aan deze stelling geen gevolgen heeft verbonden anders dan dat de resultaten van de medische onderzoeken buiten beschouwing moet worden gelaten in het kader van de beoordeling van deze zaak. Hierbij ziet [appellant] over het hoofd dat dan nog steeds zal moeten worden aangetoond dat sprake is van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de polis wil hij aanspraak kunnen maken op een uitkering. Wat daarvan ook zij, anders dan [appellant] betoogt, is het beding waarin is bepaald dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van door hem in te schakelen deskundigen in het algemeen gesteld geen oneerlijk beding. In dit verband verwijst het hof naar het arrest van de Hoge Raad van 28 september 2018

(ECLI:NL:HR:2018:1 800), waarin is beslist dat een dergelijk beding niet een oneerlijk beding is omdat geen sprake is van een aanzienlijke verstoring van het evenwicht tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van partijen in strijd met de goede trouw. Omstandigheden die in dit geval tot een andere uitkomst zouden moeten leiden, zijn gesteld noch gebleken. Het voorgaande betekent dat er geen aanleiding is de rapportages van deskundigen, die in opdracht van Delta Lloyd zijn opgemaakt, buiten beschouwing te laten. Grief 11 faalt derhalve.

3.6          Grief III richt zich in de kern tegen de uitleg van het toepasselijke arbeidsongeschiktheidscriterium door de rechtbank en de daarmee samenhangende gevolgtrekking dat [appellant] niet als arbeidsongeschikt als bedoeld in de polis kan worden beschouwd. Wat moet worden verstaan onder arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis is neergelegd in de artikelen 3 en 4 van de toepasselijke algemene voorwaarden, zoals hierboven onder 2.3 geciteerd. Partijen twisten over de uitleg van deze bepalingen. Volgens [appellant] is de rechtbank er ten onrechte van uitgegaan dat de essentiële medische vraag is of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. [appellant] stelt dat juist moet worden vastgesteld dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld. De door hem in eerste aanleg overgelegde medische verklaringen, aangevuld met die van (…) in hoger beroep, zijn op zichzelf beschouwd – en in onderlinge samenhang met elkaar – toereikend om een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld aan te nemen, althans een medische grondslag in de zin van artikel 3 en 4 van de polisvoorwaarden die voldoende is voor een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering. Volgens Delta Lloyd gaat het er in essentie om of de beperkingen van [appellant] worden veroorzaakt door een objectief medisch vast te stellen stoornis. Delta Lloyd verwijst daarbij naar het arrest van de Hoge Raad van 16 april 1999 (ECLI:NL:HR:1999:ZC2887) waarin de Hoge Raad het begrip arbeidsongeschiktheid nader heeft uitgelegd en uitgewerkt. [appellant] zou miskennen dat het Delta Lloyd als particuliere verzekeraar vrij staat om klachten die op zich alleszins serieus te nemen zijn, doch waarvoor geen medische grond is aan te wijzen, van dekking uit te sluiten. Delta Lloyd betwist uitdrukkelijk dat de klachten van [appellant] medisch geobjectiveerd zijn, laat staan in relatie tot ziekte of ongeval staan, nog daargelaten dat zij eveneens betwist dat daardoor bij hem beperkingen in de uitoefening van de werkzaamheden bestaan. Dienaangaande overweegt het hof als volgt.

3.7          Naar het oordeel van het hof maken de toepasselijke voorwaarden voldoende duidelijk dat voor een beroep op de polis noodzakelijk is dat sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis die in relatie staat tot ziekte of ongeval. De normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde verzekerde moet op basis van de door de Delta Lloyd verstrekte informatie redelijkerwijs begrijpen dat lichamelijke klachten moeten kunnen worden herleid tot een ziektebeeld. Uit de tekst van de polisvoorwaarden volgt afdoende duidelijk dat de artikelen 3 en 4 van de algemene voorwaarden een scheidslijn beogen aan te brengen tussen klachten die op zichzelf serieus zijn, maar waarvoor geen medische grond valt aan te wijzen, en klachten waarbij dat wel het geval is. Om aanspraak te kunnen maken op een uitkering onder de polis moet sprake zijn van klachten die behoren tot laatstgenoemde categorie. Klachten waarvoor geen medische grond is aan te wijzen zijn in de onderhavige verzekering van dekking uitgesloten, onafhankelijk van het (in de praktijk soms lastig te geven) antwoord op de vraag of de klachten op zichzelf alleszins serieus te nemen zijn dan wel of er reden is om aan te nemen dat sprake is van aanstellerij, inbeelding of aggravatie. Dit betekent dat voor het aannemen van dekking niet voldoende is dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen als reëel wordt ervaren, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren. In dat laatste geval ontbreekt immers het verband met een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, en is dus geen sprake van in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen. In het onderhavige geval wordt niet betwist dat als objectief medisch zou worden vastgesteld – in lijn met de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013 – dat de belemmeringen van [appellant] hun oorzaak vinden in een besmetting met de ziekte van Lyme, sprake is van arbeidsongeschiktheid die is gedekt onder de polis. In geschil is echter of [appellant] een (actieve chronische ofpersisteren.de) ziekte van Lyme heeft, waarover hieronder meer. Hier verdient tot slot nog opmerking dat een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden meebrengt dat ook ingeval sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld doch de oorzaak daarvan onbekend is, reeds kan worden gesproken van een medisch vaststelbare stoornis gerelateerd aan ziekte. Echter in het onderhavige geval is zoals hieronder nog aan de orde komt, niet komen vast te staan dat sprake is een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

3.8          Nu [appellant] een beroep doet op de rechtsgevolgen van zijn stelling dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polis, ligt op hem, ingevolge artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, in beginsel de stelplicht en bewijslast, zoals ook de rechtbank heeft vooropgesteld. Ter onderbouwing van zijn stelling dat de beperkingen die hem het uitoefenen van zijn beroep verhinderen worden veroorzaakt door een ziekte van Lyme, verwijst [appellant] naar de overgelegde medische verklaringen. Dienaangaande overweegt het hof – in navolging van de rechtbank – dal internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) weliswaar aangeeft dat de klachten van [appellant] passen bij en daarom verklaard kunnen worden door een persisterende ziekte van Lyme, maar ook dat dit niet met zekerheid kan worden vastgesteld. “Er is”, zo constateert hij in zijn brief van 8 januari 2013, “sprake van een sterk positieve Borrelia IgG (antistoffen) dit kan echter geen onderscheid maken tussen een persisterende infectie dan wel een oude genezen infectie. Ik vond geen aanwijzingen voor een andere somatische oorzaak.” Daartegenover staat dat internist- infectioloog (…) in zijn medische rapportage die op verzoek van Delta Lloyd op 9 november 2011 tot stand is gekomen, verklaart dat er geen objectieve aanwijzingen zijn voor de ziekte van Lyme. “Met name is er geen sprake van (myo-)carditis of atrioventrixculaire geleidingsstoornissen, geen objectieve neurologische stoornissen, normale bevindingen in de liquor cerebrospinalis (geen Borrelia antistoffen, negatieve Borrelia PCR), normale EEG en MR1, geen objectiveerbare artritis (niet bij klinisch lichamelijk onderzoek door reumatoloog en niet bij beeldvormend onderzoek) “, zo rapporteert Verhagen. “De enige positieve bevinding is een positieve Eli sa en Blot voor IgG antistoffen tegen Borrelia dit betekent dat betrokkene ooit is besmet door Borrelia maar zeker niet dat hij de ziekte van Lyme heeft.” Naar aanleiding van een in opdracht van Delta Lloyd verricht onderzoek bij [appellant] heeft internist- infectioloog (…) (hierna: (…)) in zijn rapportage d.d. 23 november 2012 mede namens internist-infectioloog (…) opgemerkt dat met de antistoffen tegen Borrelia niet wordt gedifferentieerd tussen een doorgemaakte of actieve ziekte van Lyme. Voorts wordt hierin het volgende overwogen: “Gezien de weinig specifieke klachten, de eerdere antibiotische behandelingen, een negatieve lumbaal functie elders is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van actieve ziekte van Lyme (een persisterende Borrelia infectie)”. Op basis van deze medische rapportages heeft de rechtbank naar het oordeel van het hof terecht geoordeeld dat niet kan worden gezegd dat objectief medisch vaststaat dat de beperkingen van [appellant] hun oorzaak vinden in een ziekte van Lyme. In hoger beroep heeft [appellant] ter onderbouwing van zijn stellingen twee brieven d.d. 8 mei 2017 respectievelijk 15 september 2017 overgelegd van een arts van de  (… ), (…) (hierna (..)). Daarin concludeert (….) met zoveel woorden dat bij [appellant] de diagnose chronische ziekte van Lyme behoort te worden gesteld.

Delta Lloyd heeft de geloofwaardigheid van deze vaststelling en de betrouwbaarheid van de gebruikte LTT-test om chronische Lyme te diagnosticeren gemotiveerd bestreden. Delta Lloyd voert meer algemeen aan dat [appellant] zijn stellingen in het geheel niet heeft onderbouwd, gedocumenteerd of toegelicht en dat daaraan reeds daarom voorbij moet worden gegaan..

Het hof stelt vast dat ook (…) in zijn brief van 15 september 2017 onderschrijft dat de LTT-test niet gevalideerd is en dat die test daarom op zichzelf geen voldoende grondslag kan zijn voor een positieve diagnose ziekte van Lyme. [appellant] heeft de meer algemene opmerking van (…) dat de diagnose chronische ziekte van Lyme wordt gesteld “op basis van het totaal aan gegevens: de klachten en het onderzoek ”, niet nader ingevuld, toegelicht of onderbouwd aan de hand van medische literatuur of de CBO-richtlijn Lymeziekte uit juli 2013. [appellant] heeft zich evenmin concreet beroepen op uit bepaalde producties blijkende feiten en omstandigheden die de conclusie kunnen dragen dat zijn klachten in relatie staan tot een objectief medisch te diagnosticeren persisterende ziekte van Lyme. Dit betekent dat [appellant] de hierboven aangehaalde conclusies van (…) en (…) niet heeft weten te weerleggen. Zijn verwijzing naar de stelling van (…) dat de klachten van [appellant] in hun brede samenstelling een uitstekende illustratie zijn van de klachten  die chronische Lymepatiënten ondervinden en een beeld schetsen van persisterende ziekte van Lyme, is daartoe onvoldoende. Voor zover eiser zich op het standpunt stelt dat bij hem sprake is van de aandoening CVS/ME met bijbehorende beperkingen als een andere toereikende medische grondslag voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering, overweegt het hof dat eiser heeft nagelaten de door hem overgelegde medische stukken die deze conclusie zouden kunnen dragen, toe te lichten. De in het geding gebrachte stukken en brieven uit de behandelende sector bieden zonder nadere toelichting, die ontbreekt, geen voldoende feitelijke onderbouwing van de stelling dat sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis die in relatie staat tot ziekte of ongeval en daarmee van een door de polis gedekte arbeidsongeschiktheid.

3.9          Het voorgaande leidt tot de conclusie dat grief III tevergeefs is voorgesteld. Nu geen objectief medisch vast te stellen stoornis in relatie tot ziekte is vastgesteld, voldoet eiser niet aan de vereisten voor het recht op uitkering. Gedaagde heeft dan ook terecht de uitkering gestaakt.

3.10       Grief IV is een veeggrief zonder zelfstandige betekenis en hoeft niet te worden besproken.

3.11       Eiser heeft geen concrete feiten of omstandigheden gesteld die, indien bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden. Daarom wordt aan zijn bewijsaanbod voorbijgegaan.

3.12       De slotsom is dat nu alle grieven falen, het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. Ei

 

  1. Beslissing

Het hof:

bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;

 

veroordeelt eiser in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van gedaagde begroot op £ 716,- aan verschotten en € 1.074,- voor salaris;

verklaart dit arrest, voor zover het de hierin vermelde proceskostenveroordelingen betreft, uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af het meer of anders gevorderde.

 

 

 

Dit arrest is gewezen door mrs. J.W. Hoekzema, A.L.M. Keirse en A.W.H. Vink en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 26 februari 2019.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bent u deelnemer van het PIV? Vergeet dan niet om in te loggen Inloggen

Website by Webroots

Website by Webroots

hey